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【关键词】 半月板
半月板是膝关节的重要结构，其主要生理功能有负重、维持膝关节运动协调、维持关节稳定、吸收震荡、润滑关节等。半月板损伤是膝关节功能紊乱的最常见的原因之一，对其正确诊断是治疗的基础。半月板损伤的临床与影像学诊断的现状综述如下：
1 半月板损伤的机制
半月板损伤与年龄、职业、运动水平等有较为密切的关系，半月板受到损伤的机会、损伤的特点或类型等也各不相同。半月板损伤可以分为退变性和创伤性2种。退变性半月板损伤多见于40岁以上的中老年人，是长期累积性损伤的结果。创伤性半月板撕裂取决于膝关节运动的突然变化和由此导致的半月板被动性矛盾运动［1］。膝关节屈曲时，突然附加的扭转负荷使半月板不能及时有效的协同股骨髁而移动，其所承受的复合性应力超出半月板的承受水平时，半月板即可发生撕裂。破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。在严重创伤病例，半月板、交叉韧带和侧副韧带可同时损伤。引起半月板损伤的外力因素主要有撕裂性外力、研磨性外力、嵌顿性外力和扭转性外力等4种。半月板盘状半月板因其自身结构缺陷和较大的体积、特殊的形态，较正常半月板更易于发生损伤、撕裂。
2 半月板损伤的症状与体征
2.1 发病率与病史
随着社会生活、劳动以及运动水平等方面的转变，半月板损伤在发病年龄、职业分布、就诊年龄等方面也发生了较大改变。半月板损伤可发生于自儿童至老年的任何年龄，大多数报道以20～40岁发病居多，但中老年人发病率有所增加。由于男性运动量以及运动水平均较女性为多，故一般而言男性发病率大于女性。国内较大宗的病例报道中，性别比例差别较大，在侧别方面左膝少于右膝，外侧半月板损伤明显多于内侧半月板损伤［2～5］。这种差别可能与就诊人群有关。多数半月板损伤患者有与临床症状直接相关的外伤史，文献报告有外伤史者占41％～94％，这可能与患者的职业、生活和运动水平以及患膝是否合并其他病变等有关。戴刚等报告有运动创伤以及其他外伤史者占50％，无外伤史者占50％；左右膝半月板损伤者有和无外伤史各占50％；内侧半月板损伤有外伤史者(44.63％)略少于无外伤史者(55.37％)；外侧半月板损伤病例中，有和无外伤史者各占约50％。
2.2 症状
半月板损伤引起的临床症状缺乏特异性；主要表现为关节疼痛、弹响(感)、交锁解锁和跛行(感)以及打软腿、关节屈伸活动受限等。
2.2.1 疼痛 疼痛是最典型的临床症状，来源于3个方面：半月板本身分布有大量的神经末梢；半月板活动时牵拉刺激周围的关节囊和滑膜组织；机械性刺激。所以即使进入慢性期后，关节在一定范围内活动时仍会引起疼痛。
2.2.2 弹响感 来源于关节活动在某一范围时，由于关节相互挤压滑动所致。
病史较长的患者常可明确指出这一活动范围和弹响(感)的具体部位。
2.2.3 交锁解锁 交锁系由于活瓣状撕裂的半月板卡住股骨髁阻止其继续伸直而造成的关节嵌顿；在屈曲膝关节时左右旋转小腿可以解除嵌顿，即是解锁。
2.2.4 打软腿感 在膝关节运动过程中出现关节脱离原位或半脱位产生的不稳定的感觉。上述症状迁延可并发股四头肌萎缩、广泛的滑膜炎等表现。
2.3 体征
2.3.1 关节间隙固定性压痛 这是半月板损伤患者最常见、最重要的体征。但如病史较长，或者退变性膝关节合并半月板损伤，其压痛范围可以扩散并且痛感钝化而变得较为模糊。急性半月板损伤患者大都往往因疼痛剧烈而抗拒关节检查，关节因创伤、疼痛等引发的假性交锁也较为常见。关节内出血和渗出导致关节肿胀，在膝关节屈曲时甚至可以触及关节间隙损伤部位的局限性膨隆。压痛的部位一般也是病变的部位，对于半月板损伤的诊断和定位具有十分重要的意义。
2.3.2 回旋挤压试验(McMunay征) 是在膝关节极度屈曲而后逐渐伸直的过程中给予膝关节以内翻或者外翻应力的同时，进行膝关节的内旋或外旋，从而诱发膝关节内(外)侧间隙疼痛伴或不伴弹响(弹动感)的半月板检查方法。是诊断膝关节半月板损伤最常用、最重要的检查方法。
2.3.3 研磨挤压试验(Apley试验) 患者俯卧位，检查者固定患膝大腿，双手握持患肢足部，向上提拉膝关节并向内外侧旋转，如果发生疼痛，表示关节韧带损伤；反之，双手握持患肢足部向下挤压膝关节并向内外侧旋转，同时极度屈膝再伸直膝关节，如果发生疼痛，则提示膝关节内外侧半月板损伤，并依照疼痛发生时膝关节的角度来大致判断半月板破裂的部位位于前角、体部还是后角。
2.3.4 下蹲试验(Ege′s试验) 患肢从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起的过程中，当下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受到挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能完成下蹲或站起过程。与McMurray征比较，Ege′s试验由于在试验过程中膝关节承受重力作用，因此可望更加准确的反映出膝关节的疼痛和弹响。张文涛等［4］对照小腿在旋转中立位、内旋位和外旋位下的下蹲试验，认为内旋位下蹲试验对内侧半月板损伤，外旋位下蹲试验对外侧半月板损伤的诊断更敏感，总体敏感性高于中立位下蹲试验。
2.3.5 膝关节过伸试验 是检查半月板前角损伤的主要体征，但须排除髌下脂肪垫炎等干扰。
2.3.6 股四头肌萎缩 半月板损伤后逐渐出现股四头肌废用性萎缩，尤其股内侧肌萎缩明显。本体征仅可说明膝关节的慢性、复发性病变，不能提示引起萎缩的原因，因而对诊断帮助不大。
2.3.7 膝关节肿胀 急性外伤后的肿胀可能来源于关节出血，往往合并其他结构的损伤。长期反复膝关节肿胀是膝关节滑膜炎的表现。
临床上，由于半月板损伤缺乏特异性检查，因此不是所有的半月板损伤都具有上述典型的症状和体征，临床报道差异较大。赵汉平等［5］报告疼痛和弹响所占比例较多(100％和76.8％)，回旋挤压试验阳性率78.9％，而解锁交锁和跛行比例较低(25.4％、25.8％)。吴清君［６］40例膝关节交锁中经膝关节镜手术证实因半月板损伤引起者17例占42.5％。万斌等［7］报告103例内侧半月板后角损伤的老年人中膝关节轻微扭伤引起者共56例，47例无明显外伤，膝关节疼痛尤其在上下楼梯和下蹲起立时疼痛为主要临床表现；30例轻度肿胀，股四头肌萎缩仅36例占35％。燕树义等［8］报告52例(57膝)半月板损伤的中老年人均表现为膝关节反复肿胀、持续性疼痛和关节间隙压痛，股四头肌萎缩达46例(88.5％)，关节发软32例(61.5％)，关节弹响24例(46.2％)，McMurray征阳性23例(44.2％)，Apley征阳性21例(40.4％)。冯瑛琦等［９］分析126例膝关节弹响病例中有70例(56％)半月板损伤(其中29例盘状半月板破裂)引起。这些差别可能与就诊人群的自身特性和构成差异以及医生的经验和检查水平等有关。
Lowery等［10］针对伴有ACL损伤或膝关节退行性变的半月板损伤病人设计５项指标：（1）关节交锁病史；（2）强迫伸膝疼痛；（3）极度屈膝疼痛；（4）麦氏征疼痛或弹响；（5）关节间隙压痛。进行综合评分以诊断半月板撕裂，阳性指标的数量与半月板撕裂具有明显的统计学意义(P=0.001)，5项指标阳性对半月板撕裂的阳性预测值达92.3％，阳性预测值在伴有ACL损伤时降低至67％而在伴有膝关节退行性变增加到100％。
Devrim等［１１］比较Ege′s试验(内旋位下蹲试验与外旋位下蹲试验)与麦氏征、关节间隙压痛对于半月板撕裂的诊断，结果在内侧半月板撕裂的诊断时无明显的统计学差异，而其准确性、敏感性和特异性均较后二者为优，其阳性预测值也最高，但阴性预测值则关节间隙压痛最高；而用于外侧半月板撕裂的诊断时准确性较内侧半月板撕裂的诊断更高，前二者的阳性预测值高于后者，而阴性预测值三者相似，同时在伴有ACL损伤时亦不会降低诊断的准确性。
3 半月板损伤的影像检查
3.1 X线片
尽管X线片不能显示半月板，但在半月板损伤病例，也应列为常规检查项目，以便观察有无解剖学变异以及关节畸形、游离体、关节退变、肿瘤等病变。拍摄体位包括负重前后位、屈膝45°后前位、侧位和髌骨切线位；屈膝45°后前位可以提供股骨后髁的有关信息。
3.2 关节造影
关节造影是MRI应用于临床以前用于诊断膝关节半月板和韧带损伤的金标准。尽管可以反映半月板的形态以及撕裂轮廓，但目前关节造影用于膝关节的适应证已非常有限，因其属于有创检查，同时患者必须接受X射线照射，且局限性较大，逐渐被MRI检查所替代。
3.3 MRI检查
MRI因其优异的软组织成像、任意轴面的扫描、极高的敏感性和准确率等优势，且无射线照射，属于非侵入性检查，因此逐渐取代膝关节造影，已经成为诊断膝关节半月板损伤的金标准。以往关节造影曾被广泛用于诊断半月板的损伤，准确率在60％～97％，现关节造影己被MRI所取代。MRI系非侵入性检查，其诊断的准确率达90％～98％。
膝关节MRI扫描最常使用的脉冲序列是自旋回波序列(SE)和快速自旋回波序列(FSE)技术，在矢状位、冠状位和轴位三个层面进行扫描。正常的半月板在MRI的所有成像序列中均表现为均匀一致的低密度影像。在矢状面成像时，两侧半月板在关节的边缘层面上呈“蝴蝶结”状形态；在中间层面，半月板的前后角相互分离，呈尖端相对的楔形，内侧半月板的后角较前角长而与外侧半月板的前后角大致等长。在MRI成像中，半月板需要与一些正常结构鉴别：(1)外侧半月板与关节囊之间的腘肌腱及其腱鞘；(2)半月板前角前方横行的膝横韧带；(3)起自外侧半月板后角向内上斜行附着于股骨侧髁的半月板股骨韧带；(4)半月板外缘与胫骨髁缘间的冠状韧带；(5)半月板周围的脂肪滑膜组织和血管结构以及与关节囊之间的上下隐窝等。这些结构在MRI上有时被误认为半月板撕裂。
半月板内MRI高信号影的大小、形态以及是否延及半月板上下缘等各种变化类型与半月板病理改变密切相关。目前多采用Stoller的分级标准，将半月板MRI信号分为4级：(1)0级：半月板呈现均匀一致的低信号，内部无异常信号；(2)Ⅰ级：半月板内部出现孤立的、圆形或球形的未达到关节缘的异常高信号；(3)Ⅱ级：半月板内出现线状异常高信号，高信号可达半月板关节囊连接处但未达关节缘；(4)Ⅲ级：延伸至关节缘的半月板内异常高信号，表示真正的半月板撕裂。0级信号表示正常半月板。半月板内I级信号表示半月板内部出现的粘液样变性病理学改变，表明半月板的退变而非真正的半月板撕裂。Ⅱ级信号是Ⅰ级信号的进展，但并非一定发展成为Ⅲ级信号(撕裂)。Ⅱ级信号是否达到关节缘，有时难以判断。Ⅲ级MRI信号表明半月板发生真正的撕裂；撕裂可以发生在任何解剖部位，如前角、后角、体部以及半月板关节囊缘，表现为半月板内部横形、纵形或放射状线状高强度信号，某些碎裂严重的半月板可能无法分辨其破裂的形态。半月板撕裂后在MRI T1、T2加权相均表现出的高强度信号，与关节液侵入半月板内部有关。Ⅲ级信号的半月板病变约有5％属于半月板内部的撕裂，在MRI的形态上并无异常，在关节镜手术时需仔细探查才能发现。这也是MRI与关节镜相比出现假阳性的原因之一。如果合并形态的改变，一般诊断为半月板撕裂；而如果出现达到关节缘的细小裂隙，一般诊断为半月板内撕裂。半月板的退行性病变或撕裂均可表现为半月板内高信号影。半月板撕裂除信号异常外，还可表现为形态异常，如：(1)半月板尖部变钝；(2)半月板碎片移位；(3)半月板后角缩小，使后角小于前角。为了减小假阳性率，必须在冠状面和矢状面上均见到延伸至半月板关节缘的高信号才可诊断撕裂。
MRI诊断膝关节半月板撕裂具有很高的准确性和敏感性(75％～100％)，阴性预测值可达100％。文献报道多基于低场强MRI影像。陈海南等［１２］报告171例患者低场强MRI内外侧半月板撕裂的诊断准确率分别为95.91％、95.91％，敏感度为95.60％、96.47％，特异度分别为96.25％、95.35％。Vincken等［13］为200例MRI阳性病人进行了膝关节镜手术，并随机抽取93例MRI阴性病人进行关节镜检查，其MRI总体敏感性和特异性分别为93.2％、79.2％。Magee等［14］回顾性研究100例进行了3.0 TMRI与膝关节镜检查的病人，其诊断半月板撕裂的敏感性与特异性达到96％、97％，与1.5 TMRI相比提高了诊断的准确性，并且只需要在一个扫描层面上见到信号达到半月板表面并具有不正常的形态时即可诊断撕裂，而且依据这一标准也并未降低其特异性。De Smet等［１５］以膝关节镜结果为金标准，应用“twoslicetouch”评估半月板撕裂，结果内侧半月板撕裂阳性预测值由91％提高至94％，敏感性和特异性分别为95％、85％；外侧半月板撕裂阳性预测值由83％提高至96％，敏感性和特异性分别为77％、89％，对外侧半月板撕裂的诊断具有统计学意义。
Boxheimer等［6］研究膝关节运动中撕裂半月板的位移，在膝关节不同的位置，43个撕裂半月板中18个(42％)发生3 mm或更多的位移，同时均伴有同侧侧副韧带Ⅱ、Ⅲ级损伤，其中89％具有放射状、纵形撕裂或复杂的MRI形态；与此相反，在25例未发生移位的半月板撕裂中，有22例侧副韧带的MRI表现为正常或者Ⅰ级损伤；与未发生移位的半月板撕裂病人相比，发生移位的半月板撕裂病人其疼痛症状较明显，而且与伴随的膝关节异常无关。对22例无症状、无外伤史以及无半月板撕裂迹象的志愿者的22个膝关节的观察中，Boxheimer等［17］发现在膝关节屈曲90°、外旋状态时内侧半月板前角发生最为显著的移位。半月板突出经常发生在内侧半月板，在矢状面或冠状面的MRI扫描中其平均移位均<3 mm。Wright等［18］研究168例膝关节镜手术病人指出在正常内侧半月板，荷叶边征的阳性预测值为97％；而在异常半月板中如不出现荷叶边征其阳性预测值为98％，特异性为98％，敏感性为97％，因此，关节镜下内侧半月板游离缘如果不出现荷叶边征则敏感而特异地预示内侧半月板存在撕裂，应该使用探针仔细探查半月板。Thomas等［１９］的研究与上述结论不同，他们将MRI、临床诊断与关节镜手术相比较，发现MRI在诊断半月板损伤的敏感性、特异性、阳性预测值较低而阴性预测值较高，MRI结果并非总是有益诊断，并建议不将MRI列为诊断半月板撕裂的常规检查，根据MRI的描述应该仔细考虑关节镜手术的决定。
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作者单位：解放军第88医院全军骨科中心，山东 泰安 271000