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【关键词】 中西医结合
1 病例资料
患者，女，18岁，孤儿。先天性腰脊膜膨出症，双下肢感觉迟钝，小便失禁，大便能够控制。1995年右足跟部磨出水泡，水泡刺破后出现破溃流脓，换药治疗，创面逐渐增大。2000年就诊于当地医院先后3次手术，行病灶清除，创面愈合后出院。出院1个月后创面再次破溃流脓，换药治疗无效。2005年10月18日在南京某医院，两次手术治疗腰脊膜膨出，治疗期间，足部创面自愈，背部切口愈合后出院。术后小便失禁明显改善。出院不久足部创面再次破溃流脓，换药无效，创口破溃逐渐增大，每日有大量脓液排出，味恶臭。足不能负重行走。到多家医院会诊意见是截肢。2007年3月1日入北京骨髓炎医院。
体格检查 左足足趾仰趾畸形，跟行足。左髋、膝活动自如，左踝关节背伸位畸形，不能达到功能位。右足扁平背屈畸形，足弓下陷消失，足底皮肤破溃，面积6 cm×10 cm，周围组织苍白肿胀，创面内大量乳白色脓液排出，味恶臭；皮肤破溃区，有稀薄脓液附着，周围组织苍白。膝关节以下疼痛感觉减弱，踝关节上5 cm以下到双足疼痛消失。右足踝关节主动运动消失(图1)，胫前肌肌力Ⅲ肌、胫后肌肌力Ⅰ肌。足背动脉可触及，胫后动脉未触及。
X线检查 腰骶椎中嵴消失，两侧椎板缺如(图2)。右足弓消失，跟骨部分缺如，残存跟骨骨块为游离死骨。距骨密度不均，骨小梁消失。胫骨下端骨小梁紊乱，骨密度减低，骨皮质变薄；胫距关节变窄，模糊不清，呈脱位状(图3)。
2 治疗方法
用本院的中药协定方剂消炎散浸泡患足踝8日，每日2次，每次2 h。2007年3月9日手术，（1）右胫骨及腓骨中上1/3骨膜下横断截骨。（2）足跟部纵形梭形切除窦道，摘除坏死游离的跟骨、距骨。（3）沿内踝前缘至足背内缘逐层切开皮肤皮下组织显露踝关节及舟状骨、楔骨和骰骨，见关节内大量脓性液，滑膜腐烂成糊状，彻底清除用骨凿切除破坏的胫骨下段关节面，彻底清除炎性病灶后，用骨凿凿除舟状骨、楔骨和骰骨表层皮质显露松质骨，与修好的胫骨远端以90°功能位对合。胫骨远端前内侧对应处纵形切开皮肤约6 cm，显露胫骨远端开窗0.5 cm×5 cm见髓腔内有稀薄脓液及炎性肉芽组织彻底清除。行Ilizarov延长外固定架固定，首先固定胫骨近段截骨处固定稳定后，完全骨膜下截断胫骨。最上两环，固定在胫骨结节下方，每环用2枚2 mm克氏针固定。截骨线下4 cm安放一环，交叉2枚2 mm克氏针固定，作为骨段延长加压环。踝关节上方3 cm安放一环，2枚2 mm克氏针交叉固定。把清创后的足后移于胫骨远端，足底安放一3/5环，用2枚2 mm克氏针穿过中足骨固定。通过踝关节上方的环与足底的环，行胫骨、中足骨加压融合。固定牢固后，踝、足跟、胫骨远端切口处各放置一持续冲洗管。闭合切口(图4)。
术后用敏感抗生素及0.1%的碘伏水交替冲洗，冲洗3周拔管。术后10 d，开始肢体延长，延长速度每天0.8 mm，分4次进行。术后16 d拆线，切口愈合。肢体延长50 d，于健侧肢体等长。术后口服我院协定中药方剂，仲景大造丸，每日3次，每次1粒，1粒9克，还有骨炎康2号，每日1剂，水煎服。
术后5个月胫骨与中足骨骨性融合。6个月胫骨延长段骨矿化完成(图5、6、7)，术后8个月拆除Ilizarov延长外固定架(图8)。负重行走。
3 讨论
该患者为先天性腰骶椎裂引起的Charcot关节以及会阴部神经功能障碍，尿失禁，大便控制力差。由于下肢肌力减弱，造成跟行足及内翻足。因长期受压而缺乏防御机能，而引起Charcot关节，造成足底皮肤破损、溃烂，深入骨，跟骨因感染而被吸收，距骨因踝关节感染而成为游离死骨，而且足底有6 cm×10 cm的巨大缺损。Charcot关节并不是都没有疼痛，本例仍有轻度的疼痛。伴有种种神经功能障碍的Charcot关节是其少见的疾病，疾病本身多半难以治愈，而且对负重的Charcot关节常常需要进行关节固定术，但是其骨的愈合成功率不高。伴有感染的Charcot关节的治疗更为困难，不得已而被截肢的屡见不鲜。现在伴有糖尿病引起的Charcot关节引起的报告逐渐增多。Rubinow认为Charcot关节发生肿胀，局部发热，甚至已经感染而被漏诊的病例比较多。图1入院时大体照 图2入院时腰骶椎X线片 图3足踝X线片 图4手术完成后的照片，此时已经延长了4cm，冲洗管已拔出 图5骨延长已经完成(箭头示)胫骨、中足骨愈合 图6延长段骨矿化完成(箭头示) 图7胫骨、中足骨已融合(箭头示) 图8拔钉后的X线片，箭头示骨延长部，箭头示胫骨、中足骨已融合 应用Ilizarov法对治疗感染性Charcot关节及跟骨、距骨缺损，一期进行病灶清除，持续冲洗，胫骨中足骨融合术，国内外未见报道。笔者认为，按传统的方法，首先对踝关节感染，跟骨、距骨感染坏死进行病灶清除，持续冲洗，中西药物应用，待炎症完全治愈后，待机植骨的观念对感染性Charcot关节不适合。传统的治疗观念是对神经功能正常的肢体进行的手术，而对脊髓栓系综合症(腰骶脊膜膨出)引起的感染性Charcot关节，以上的方法根本不能应用。原因是局部没有感觉功能，植骨后，因感染而失败。作者应用Ilizarov法，通过一次手术病灶清除，胫骨、中足骨融合，胫骨上段截骨，一边冲洗治疗炎症，一边延长肢体，同时对胫骨、中足骨加压融合，通过一次手术，达到了治愈炎症，修复皮肤缺损，胫骨、中足骨融合、下肢延长等多个治疗目的。达到按传统方法要截肢的肢体，不但不截肢，而且恢复功能等多个目的。刘福云等［1］早期对小儿脊髓栓系综合症进行手术治疗，取得良好的结果，对生长中发生的下肢畸形，压迫坏死有良好的预防作用。秦泗河［2］对脊髓栓系引起的Charcot关节畸形，应用Ilizarov法矫正畸形，关节成形，不仅病例多，而且疗效好；这种矫正术增加了足底负重的面积，对预防压迫坏死，形成骨髓炎有良好的作用。
【参考文献】
［1］ 刘福云，李甲振,郭永成，等.小儿显性脊柱裂与脊髓栓系综合征［J］.中国矫形外科杂志,1997,18:466-467.
［2］ 秦泗河.小儿矫形外科［M］.北京：北京大学医学出版社，2007，第1版，82-89.
作者单位：北京骨髓炎医院，北京昌平区 102206