点击显示 收起
【关键词】 腓肠内侧动脉
2003年1月～2007年5月，采用腓肠内侧动脉穿支皮瓣带蒂转移修复小腿中上段皮肤缺损18例，取得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女6例。年龄3～48岁, 平均31岁。蛇咬伤1例，交通伤17例。胫骨软组织缺损范围为5 cm×3 cm～7 cm×6 cm，交通伤患者均有骨外露。1例5岁胫骨感染形成慢性骨髓炎，其余病例未见明显的骨坏死。所有病例均为择期手术。
1.2 手术方法
取俯卧位，先用超声多普勒在距腘皱褶10～17 cm，距后正中线2～5 cm处探测腓肠内侧动脉的肌皮穿支，多数为1～4支。选择较粗的1～2支为皮瓣中心点，设计皮瓣面积较大于创面。麻醉成功后屈曲膝关节，创面清创。皮瓣切取：首先切开皮瓣四周至肌膜下，缝合固定皮肤及皮下，提起皮瓣创缘，找到经腓肠肌内侧头垂直进入深筋膜至皮肤的穿支血管。确定穿支至皮瓣的位置，以确保皮瓣与血管蒂相连。为确保皮瓣血运，最好保留2支穿支。纵行分开肌肉，游离腓肠内侧动脉。也可采用会师法，上下同时分离解剖。当游离出的血管蒂达到受区要求后，观察皮瓣血运良好后经皮下隧道转移到受区。切取肌皮瓣时应先探查腓肠内侧动脉，游离血管至皮瓣缘时切取皮瓣及其下的腓肠肌。
1.3 结 果
18块皮瓣完全成活,无1例发生血管危象。皮瓣大小为7 cm×3 cm～9 cm×7 cm, 15例随访1个月～2年, 皮瓣色泽、质地、外形良好。供瓣区凹陷较传统肌皮瓣移植明显减轻，移植皮片均Ⅰ期成活。患肢跟腱力量与对侧比较无明显差异。
2 典型病例
例1 女，18岁，因右小腿蛇咬伤后小腿、各趾畸形伴功能障碍11年入院。检查：右小腿胫骨前面贴骨瘢痕17 cm×5 cm（图1a），踝前有一10 cm×7 cm大小增生性瘢痕，需设计两个皮瓣转移修复，上段创面转移腓肠内侧动脉穿支皮瓣8.5 cm×6 cm，下段创面转移腓肠神经营养皮瓣9 cm×5 cm（图1b、c）。经皮下隧道将皮瓣转移至受区，覆盖创面。供区创面植皮。足部行长屈肌腱和趾长屈肌腱“Z”型延长术。皮瓣以及植皮完全成活（图1）。随访6个月，皮瓣外观、质地满意，行走时无明显跛行。
3 讨 论
3.1 腓肠内侧动脉穿支皮瓣的解剖学特点
国内高仕廉等报道腓肠内侧动脉多单独起自腘动脉，平均长41.7 mm，外径2.3 mm。少数与腓肠外侧动脉共干，干长11.5 mm，外径3.7 mm。腓肠内侧动脉穿支血管约有1～4支不等，大部分内侧穿支集中在踞腘窝9.5～18 cm区域。穿支的位置与腓肠肌内侧头的长度有关，主要集中在肌肉中点远端的区域，更接近中线而不是肌腹的外侧缘。最为常见的两个穿支分别距腘窝约12 cm(9.5～15 cm)和16.5 cm(14.5～19 cm)的位置，这与国内外报道基本一致［1，2］。腓肠内侧动脉管径粗、蒂长，不仅适合带蒂转移，也适合游离移植［3～5］。
图1a 术前创面 图1b 术前皮瓣设计 图1c 术中皮瓣切取 图1d 术后3周
3.2 腓肠内侧动脉穿支皮瓣的优缺点
皮瓣血管解剖较为恒定［4］，切取简便,安全可靠。穿支血管较为粗大,切取范围较大,带蒂转移可修复膝关节至小腿中上段创面。也可携带部分肌肉形成肌皮瓣，用以填塞局部死腔。与传统腓肠内侧肌皮瓣相比较，具有［6］： (1)以腓肠内侧血管为蒂，而不是以腓肠肌内侧头为蒂；(2)可携带适量肌肉为受区所需； (3)由于术中未损伤供给肌肉的运动神经，因而保存了部分内侧头的运动功能；(4)腓肠内侧血管的蒂较长，适于修复小腿中、近段和膝关节周围软组织缺损；(5) 创伤小，修复后的外形明显优于腓肠肌内侧头局部的转移。但同其它肌穿支皮瓣一样，对腓肠内侧血管的解剖要求较高，要从肌肉内将腓肠内侧血管完全游离出来，需要熟悉解剖知识和熟练的解剖技巧。缺点：腓肠内侧血管蒂的长度有限，不适宜修复小腿远侧面1／3的软组织缺损创面；切取范围有限，比腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣小，因而，不适宜较大面积软组织缺损的修复［5］；穿支血管的解剖位置与大小变异较大。
3.3 手术注意事项
术前要用超声多普勒血流探测仪探测腓肠内侧动脉穿支出点位置，穿出点一般设计在距腘窝约15cm左右，要先切开一侧皮肤及皮下，观察穿支是否包含在皮瓣内。皮瓣切取范围，一般为12.9(12.0～15.0) cm×7.9(7.0～9.0)cm为限［2］。血管蒂所经过的隧道要够宽，勿受压。若锐性成角这对皮瓣的成活将会产生不利影响。术中不要损伤进入腓肠内侧肌的神经肌支，以防术后肌肉瘫痪。
【参考文献】
［1］ 郑和平,林建华,林海滨,等.显微外科解剖学实物图谱－中国人皮瓣血管［M］.北京：人民卫生出版社，2006，246.
［2］ Thione A,Valdatta L,Buoro M,et al.The medial sural artery perforators:anatomic basis for a surgical plan［J］.Ann Plast Surg,2004,53:250-255.
［3］ 谢仁国,顾剑辉,汤锦波,等.腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复上下肢创面［J］.中华显微外科杂志,2007,4:96-98.
［4］ Cavadas PC,ScanzGimenezrico JR,Gutierrezde la Camra A,et al.The medial sural artery perforator free flap［J］.Plast Reconstr Surg,2001，108：1609-1615.
［5］ Chen SL,Chen TM, Lee CH,et a1.Free medial sural artery perforator flap for resurfaeing distal limb defect［J］.Trauma，2005，58：323-327.
［6］ 张功林,章 鸣,张金福,等. 腓肠肌内侧动脉穿支肌皮瓣的临床术应用［J］.中华医学杂志,2006,41:2943-2944.
［7］ 张功林,章 鸣,张金福,等.腓肠内侧动脉穿支带蒂皮瓣修复髌前软组织缺损［J］.中华骨科杂志,2007,2:144-145.
作者单位：遵义医学院附属第一医院整形科， 贵州 遵义 563003