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【摘要】 探索内踝骨与软组织缺损修复与重建的新方法。［方法］根据内踝部骨与复合软组织的缺损面积，设计以胫前动脉返支为蒂的腓骨头肌腱骨瓣，移植重建内踝和三角韧带，并组合游离移植背阔肌皮瓣修复内踝创面，临床应用7例,均为男性，分别因机器、车祸、猎枪弹伤。骨及软组织缺损，创面最小19 cm×12 cm，最大24 cm×12 cm。［结果］6例患者创面Ⅰ期愈合，1例创面感染，经抗感染换药6个月愈合。术后随访6个月～6年，平均3年， 移植骨及皮瓣愈合良好，踝关节稳定，关节活动正常，内踝部外形好，效果满意。［结论］腓骨头复合瓣移植重建内踝是修复内踝缺损的好方法。
【关键词】 内踝缺损 腓骨头腱骨瓣 背阔肌瓣 三角韧带
本院于2002年1月～2007年12月收治内踝部骨与软组织缺失7例，采用以胫前返支动脉为蒂的腓骨头肌腱骨瓣移植重建内踝和三角韧带，并组合游离移植背阔肌皮瓣修复内踝创面，获得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例，均为男性。年龄26～56岁，机器轧伤3例，车祸伤3例，猎枪弹伤1例。部位：右踝3例，左踝4例。内踝及足背内侧软组织缺损10 cm×19 cm～24 cm×12 cm。
1.2 手术方法
手术分2组进行，一组内踝部清创，解剖胫后血管，另一组取腓骨头瓣。先在患侧腓骨上方作一横行切口，切开皮肤，分离腓骨头上方股二头部分肌腱，取约8 cm×2 cm大小切断近端。然后分离腓总神经，并找出胫前返血管，仔细分离血管，于胫前返血管根部结扎，而后在保护腓总神经下用电锯将距腓骨头4 cm处锯成半块形状，连同胫前返血管与股二头肌部分肌腱一起游离，放置在内踝缺损处，用一块钢板固定于内踝部位。将股二头部分肌腱劈成二瓣，分别固定在胫舟部韧带、胫后肌腱附着点上，重建替代三角韧带。内踝重建后将游离背阔肌皮瓣覆盖内踝部创面，胸背动静脉与胫后动静脉相吻合，最后取背阔肌皮瓣上方内侧支动静脉与胫前返动静脉作吻合建立腓骨头瓣血供。
2 结 果
本组6例创面Ⅰ期愈合，1例伤口感染，经换药、清创、应用敏感抗菌素，半年愈合。术后经6个月～6年随访，平均随访时间3年(1例术后创面感染病例随访3年)，移植骨及皮瓣愈合良好，踝关节稳定，关节活动正常，内踝部外形好。
典型病例
患者，男，56岁。齿轮绞伤左踝部，伴疼痛、出血、活动受限30 min。检查：左内踝部可见18 cm×10 cm的骨外露创面，诊断：左内踝骨及踝足内侧软组织缺损。游离腓骨头复合腱骨瓣+游离背阔肌皮瓣重建内踝，修复内踝创面。术后随访3年，移植骨及皮瓣成活，踝关节稳定，关节活动正常， 内踝部及足内侧外形好(图1～12)。
3 讨 论
3.1 重建内踝的临床意义
有关创伤造成内、外踝与跖骨及软组织缺损，曾有报道利用带血管蒂的逆行转位腓骨头再造外踝及应用腓浅血管蒂腓骨小头复合瓣重建第一跖头及软组织缺损［1］，但在采用腓骨头复合瓣重建内踝上未见有报道［2，3］。以往多以踝关节融合术处理，结果不令人满意，踝关节功能受到严重影响，为此，根据踝关节活动功能的要求，作者认为恢复正常踝穴解剖形态，重建替代三角韧带，稳定踝关节显得极为重要。
2.2 腓骨头复合组织瓣移植的优缺点
吻合血管的腓骨游离移植1973年由Taylor首先报道，随后陈中伟于1985年又设计了腓骨小头骨复合皮瓣。由于该皮瓣因具有血管蒂解剖位置恒定，皮瓣面积大，骨的机械强度高等优点，可广泛应用于修复四肢骨与软组织复合缺损。内踝缺损的重建，首先考虑腓骨头瓣因为它可制成近似内踝的骨瓣，而且腓骨头部的股二头肌部分肌腱可制成内侧韧带，能起到替代三角韧带，防止踝外翻，稳定踝关节的作用，且切除腓骨小头后对膝关节功能无影响［4］。缺点是对供区损伤较大，且有损伤腓总神经的风险。
图1 术前创面 图2 设计左侧背阔肌皮瓣 图3 游离的背阔肌皮瓣 图4 左膝外侧设计腓骨头骨瓣 图5 切取的腓骨头复合腱骨瓣 图6 切取左腓骨头复合腱骨瓣 图7 腓骨头复合腱骨瓣固定于内踝 图8 游离背阔肌皮瓣覆盖内踝创面 图9 术前X线片 图10 术后X线片 图11 术后踝关节侧面观 图12 术后踝关节正面观2.3 需要注意的几个问题
在重建内踝时必须注意胫距关节面的完整性，腓骨小头制成类似内踝侧半个踝穴形状;患肢创面务必清洁，最好在感染完全控制好后再实施手术;切取腓骨小头复合组织瓣时，先暴露腓总神经,予以保护，避免损伤; 切取胫前返支血管蒂时勿伤胫前动、静脉主干;取下腓骨头骨瓣后将髂胫束筋膜缝合，以修复外侧副韧带，稳定膝关节。
【参考文献】
［1］ 吴水培，张发惠，俞立新，等．腓浅血管蒂骨皮瓣修复足前掌部缺损6例报告［J］．中国矫形外科杂志，1998,5:433．
［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，第3版,2006，799．
［3］ 王剑利，付兴茂，郭永强．带筋膜髂骨再造内踝骨与韧带缺损初步报告［J］．中华创伤骨科杂志，2003，2：135-137．
［4］ 吴水培．切除腓骨小头对膝关节功能影响的生物力学评估［J］．中华骨科杂志，1999，3：374-375．
作者单位：解放军第98医院南京军区显微骨科中心，浙江 湖州，313000