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【关键词】 骨缺损21 cm
1 病例资料
患儿，女，9岁。2002年2月2日患左股骨血源性骨髓炎，昏迷7 d。2003年4月病理骨折、骨缺损；2004年4月行同侧腓骨带血管蒂移植术，再次感染，骨完全吸收，成为大段缺损性骨不连；2006年4月6日入住本院。
体格检查：慢性贫血面貌，精神郁闷，扶双拐走路。左大腿短缩21 cm，股骨中下部异常活动(图1)。左髋关节伸屈功能正常，膝关节没有伸屈功能。X线检查：骨盆倾斜，左股骨畸形，短缩，骨不连。骨密度低，骨不连两断端变尖，有钢丝圈存留，骨不连中间为6 cm骨缺损，整体长度下肢短缩15 cm，实际股骨缺损21 cm。（图２）
2 手术方法
在硬外麻醉下手术。(1)病灶清除，取出钢丝圈，见骨不连处有10 ml白色粘稠脓液(细菌培养为金黄色葡萄球菌)，彻底病灶清除，切除骨断端变尖的硬化骨质，露出髓腔，用5%的碘伏纱布填塞创面10 min。(2)加压融合：用Ilizarov加压延长器械对骨不连进行加压融合，股骨髁上放一个全环，交叉30°2 mm直径克氏针固定；骨不连处上方约 5 cm放一全环，交叉30°2 mm直径克氏针固定；两环用4个竖杆。(3)胫骨结节下放一全环，交叉30°2 mm直径克氏针固定。(4)小转子下骨膜下Paley法横段截骨。(5)转子部放２个2/5环，打入3个半钉，3钉成三角形（骨不连上段与下段穿针加压固定和膝下环作为一个整体向下延长）胫骨结节环和骨不连加压环维持下肢立线，并能延长膝关节间隙，在延长的过程中，膝关节软骨免受损伤(图3～5)。
术后抗生素静脉应用5 d。每日服本院经验方剂——仲景大造丸，每日3次，每次9克，饭后服。术后第10 d开始延长，每日1 mm，分4次延长。每延长6 cm时，换杆。术后4个月，骨不连坚强愈合。术后7个半月，骨延长21 cm。术后9个月拆除胫骨结节环，开始股四头肌训练。术后1年，延长段骨矿化良好，全部拆除Ilizarov外固定架。卧床3周，扶移步架全负重行走(图6～10)。图3手术设计图
图4术后带外固定延长架照片
图5术后X线片
图6a术后第2 d，病灶清除后，加压融合截骨， Ilizarov加压延长架固定牢固 图6b术后40 d骨延长3.2 cm，延长段矿化良好 图6c术后90 d，骨延长8.8 cm,延长段骨矿化良好，骨不连已愈合 图7a术后108 d延长11 cm，延长段骨矿化良好 图7b术后229 d，骨延长结束。延长段骨矿化良好，骨不连愈合，膝下环已经拆除 图8术后229 d，带外固定架负重走路，开始训练膝关节功能 图9术后383 d，拆除外固定架X线片，延长段骨矿化良好，强固；膝关节间隙良好；股骨头骺线清晰 图10术后504 d，出院前大体照片3 讨论与体会
（1）急性血源性骨髓炎诊断治疗失误，会造成严重的大段骨缺损。本病在我国不发达省份依然常见。小儿科、内科、骨科、放射科临床医生都应提高诊断治疗水平，尽可能做到早期诊断正确治疗，避免这种严重并发症的发生。（2）腓骨带血管蒂移植是修复骨不连的常用方法，也存在许多问题，例如：腓骨的长度不足以修复全段骨缺损，血管吻合技术要求高，因炎症瘢痕的原因，接受血管常常不理想；腓骨股骨化需要至少1～2年的时间，因此不利于关节功能恢复，手术后失败的病例不少见。本例不仅牺牲了腓骨，而且造成更大的骨缺损。像这种大范围的骨缺损，用任何方法都不能一次完成。（3）应用Ilizarov法，一期病灶清除，对骨不连加压融合，同时股骨近段截骨、延长，通过一次手术达到骨不连坚强愈合，骨延长21 cm，双下肢等长，髋、膝关节软骨保存完好，未受损伤的整体效果是任何其他疗法都不能取代的。（4）外表没有瘘孔，切开后骨不连处有脓液，通过病灶清除，碘伏杀毒灭菌，一期加压融合，一般认为是不允许的，多数人主张在炎症彻底治愈后待机再行骨接合手术。待机的时间不同有不同的意见，川嶌［1］认为以6～8个月为妥。作者在病灶清除后，一期加压融合取得骨坚强愈合的良好效果，文献中报道的病例不多。（5）骨延长长度，李起鸿认为感染完全停止的时间超过6个月，原发疾病为骨髓炎者，应在感染停止1年以后。并认为伤肢短缩在3 cm以上，但骨缺损不宜超过10 cm，这在不能作多段截骨延长者尤为重要，否则延长区骨愈合时间太长。李起鸿报道11岁女孩，右股骨下端骨感染骨不连并下肢短缩26 cm，行股骨转子下与胫骨上干骺端截骨，分别延长15 cm和11 cm,术后14个月延长区骨愈合和开始扶杖部分负重。股骨骨延长一次手术不超过10 cm，如超过10 cm,有可能会发生血管、神经并发症，如神经功能丧失，血管慢性破裂成为动脉瘤，有时不得已截肢。李起鸿认为骨延长长度一次超过10 cm后可能会发生骨矿化不良，甚至不矿化，造成新的骨不连，不得已再向近端回缩。本例延长超过10 cm后，每日多次观察大腿局部，足背动脉，局部有神经感觉，X线片证明，随着骨延长长度的增加，不仅没有危险症状，而且骨矿化良好。根据文献查新，9岁的孩子，在一个股骨上通过一次手术延长21 cm国内外尚为首例。（6）骨延长的原则，秦泗河［2］主编《小儿矫形外科》中有大量的技术内容。（7）为了保证延长段骨矿化良好以及延长的长度，选择截骨处非常重要。夏和桃［3］认为最好是选择在骨髓完好，骨膜完好，软组织完好的部位。（8）Paley［4］截骨法骨膜损伤小，切口小，骨矿化快。（9）作者认为在治疗的全过程中应用中药，对病灶部位的炎症，对钉眼炎性反应，对骨矿化，对骨不连愈合都有良好的作用。本院应用的中药是本院的经验方剂“仲景大造丸”。该药主要由清热解毒、活血化瘀、续筋接骨、温补肾阳类中药组成。每丸９克，每日３次，每次一丸，温开水送服。（10）耐心钉眼护理，处理钉眼化脓十分重要。
【参考文献】
［1］ 川嶌眞人ほか.感染性偽関節にっいて［J］.临床杂志「整形外科」，昭和61年，37：555-563.
［2］ 秦泗河.骨外固定技术在小儿骨科中的应用［M］.小儿矫形外科，第1版，北京：北京大学医学出版社，2007，535-599.
［3］ 夏和桃，彭爱民，秦泗河.肢体延长的基础进展及临床有关问题［M］.小儿矫形外科，2007，北京大学医学出版社，2007，641-655.
［4］ Dror Paley，Principles of Deformity Correction，陈坚，译，矫形外科原则［M］.中国医药科技出版社，2006，394-395.
作者单位：北京骨髓炎医院，北京市昌平区 102206