点击显示 收起
【关键词】 骨折
1904年，Hoffa［1］首次描述了股骨外侧髁冠状面骨折，随着内侧髁及双髁冠状面骨折报道的增多，目前把股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折，为关节内骨折。骨折线在冠状位垂直分离临床较为少见，文献报道及病例数均较少。多因屈膝时，股骨髁受到高能量轴向伴内、外翻应力作用所致，常合并半月板、交叉韧带及邻近部位损伤。Hoffa骨折属于关节内骨折，涉及到负重关节面，精确的解剖复位、恢复膝关节正常的对位对线关系非常重要，大多数需手术切开复位内固定治疗，但手术固定方法仍存在争议。笔者对近年来关于Hoffa骨折的文献报道进行综述，以提高对该类骨折的进一步认识和临床疗效。
1 应用解剖
股骨远端粗大并发生旋转，呈喇叭状，主要由松质骨组成，向两侧延伸即为股骨髁，为膝关节重要组成部分。外侧髁较宽大，内侧髁较狭长，位置较低，内外侧髁间深凹为髁间窝，上有2个切迹，膝交叉韧带附着其上。前交叉韧带附着于外髁内面的最后部，后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。因此，发生Hoffa骨折，骨折块上常附有股骨外侧髁或内侧髁后部突起的关节面。外侧髁骨折块常向后、外旋转移位，可有膝前交叉韧带和腘肌腱、腓肠肌外侧头附着；内侧髁骨折块常无后交叉韧带附着。腘动、静脉、坐骨神经及其分支正好位于内、外髁之间，严重骨折时，可造成其损伤，从而导致软骨下骨坏死。当膝关节侧副韧带、交叉韧带受累及时，可造成膝关节不稳定。正常时股骨机械轴线坐落于膝关节中心，其与股骨解剖轴的角度为6°。如有膝内、外翻时，膝关节的解剖轴线与机械轴线发生改变，破坏膝关节的负荷传导力线。
2 损伤机制与诊断
2.1 损伤机制
Hoffa骨折多为高能量损伤所致，如车祸伤、坠落伤等，明确的损伤机制尚不清楚。研究发现，大部分骨折块无软组织附着，因此并不是关节囊、交叉韧带的撕脱性骨折，而是膝关节在高度屈曲时，轴向负荷作用于股骨后髁而产生的剪力骨折。膝关节屈曲90°或更大角度时，轴向应力集中在股骨髁的后半部，同时遭受前后向直接暴力及内、外翻应力的冲击，可能是Hoffa骨折的主要发生机制［2，3］。临床上，骨折在股骨外侧髁的发生率比内侧髁多约2～3倍，主要因为，屈膝时股骨外侧髁位于最远端，是最先受到前后向暴力冲击的部位。膝关节解剖学上外翻角也使外侧髁成为应力集中的主要部位。
2.2 诊断
Hoffa骨折为高能量损伤所致，多见于青壮年。在X线正、侧位片上，骨折线因为分别被同侧或对侧髁部重叠，移位不明显且易漏诊，易导致治疗延迟。Nork等［4］报道202例股骨远端骨折中发现存在股骨远端冠状位骨折77例(38.1％)，其中59例(76.6％)累及单髁，50例(85％)为外侧髁，约41％的股骨髁间骨折合并股骨髁冠状面骨折。在涉及关节的粉碎性骨折中，约68.5％存在股骨髁冠状面劈裂，而达30％的股骨远端冠状面骨折在X线片上漏诊。Baker［5］报道股骨冠状位骨折常见于股骨髁上、髁间骨折(AO／OTA 33C型)，术前明确Hoffa骨折的存在，对于选择正确的治疗方式非常必要。
CT扫描矢状位片及其三维重建有助于诊断股骨髁冠状位的隐匿性骨折、骨折移位程度及骨块大小，有利于制定手术方案。MRI检查对半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤的诊断有很大帮助。因股骨远端膝关节上方神经、血管密集，诊断Hoffa骨折时，必须评估膝关节周围血管神经状况。
2.3 分型
单髁Hoffa骨折AO／OTA分型为33-B3.2，双髁Hoffa骨折AO／OTA分型为33-B3.3，但该分型对治疗及预后没有指导意义［6］。Letenneur等［7］(1978)根据骨折线的位置及走向将股骨髁Hoffa骨折分为3型：Ⅰ型，累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折，Ⅱ型，与髁基底部平行，Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折。该分型对治疗方法的选择和伤情评估有一定的意义，如移位明显的Ⅰ、Ⅱ型骨折常合并有交叉韧带或侧副韧带的损伤，特别是双髁骨折，股骨髁前部向前移位，大多合并后交叉韧带损伤。Ⅲ型骨折线在交叉韧带附着点前侧，一般无交叉韧带损伤，常有伸膝装置损伤。但解剖研究发现［3，7］，这种骨折分型与骨块缺血坏死的发生率没有直接联系。Ⅰ、Ⅲ型骨折块上附着有软组织，保留了一定的血供，骨折愈合率大，骨坏死机会小。Ⅰ型骨折线位于前交叉韧带和侧副韧带附着处，但腘肌腱及腓肠肌外侧头仍附着于髁骨块上。Ⅲ型损伤，骨折线均位于4种软组织的前方，骨块上软组织附丽更多，血供更丰富。Ⅱ型骨折部分为完全关节内骨折，髁骨块上无任何软组织附着，骨折线越靠后方，如Ⅱc型，几乎失去与软组织的联系，血供差，不愈合及骨坏死率增加。因此，对可能发生的膝关节不稳及骨折块缺血性坏死、骨折不愈合的发生率等预后因素无法正确评估，存在一定的局限性。
3 治疗原则
Hoffa骨折属关节内不稳定骨折，并涉及到负重关节面。精确的解剖复位极为重要，以便恢复正常的胫股及髌股关节的关系。稳定的固定，有利早期功能锻炼。无移位的Hoffa骨折易被忽视，采用保守治疗时，应完全伸膝位石膏固定，因为屈膝位固定时，骨折块与胫骨后侧平台接触，后关节囊松弛，对骨折的固定作用不大，当膝关节完全伸直位固定时，后关节囊绷紧，使轴向应力集中在股骨髁前部。保守治疗Hoffa骨折，膝关节功能锻炼和部分负重期间，髌股关节与胫股关节分离，将导致主要剪力经过骨折线，部分骨折块仍可能发生移位，造成膝关节功能明显障碍。存在移位的骨折，行胫骨结节骨牵引，而不能使骨折复位良好，而遗留屈曲畸形，需后期行股骨髁上截骨矫形。因此，不论是否存在移位，目前多主张切开复位内固定手术治疗Hoffa骨折。解剖复位，修复损伤的软组织；早期活动，以防止出现轴向对位不良、创伤后关节炎、膝关节僵直以及膝关节不稳等并发症，以降低骨折不愈合、畸形愈合的发生率。
4 手术方法
4.1 手术入路
Hoffa骨折没有固定的手术入路。骨折类型及合并伤的不同，手术入路亦可不同。前内侧或外侧入路，切开髌旁支持带及关节囊，分开股直肌与股内、外侧肌间隙远侧少部分，将髌骨牵开，可充分暴露髌股关节面及骨折位置。有报道［8］，前外侧入路经胫骨结节截骨显露外髁Hoffa骨折，胫骨结节连同髂胫束瓣向近侧翻转，可很好地显露整个股骨外侧髁，对关节软骨损伤小，也为胫骨干骺端提供了骨缺损植骨的可能。后外侧或后内侧入路，外侧髁自髂胫束和股二头肌之间显露，内侧髁骨折从股内侧肌后侧间隙进入，向后侧牵开股二头肌显露骨折部位。相对前方入路，后侧方入路血管、神经存有受损伤的风险，腓总神经通过股二头肌后缘，外侧膝上动脉在腓肠肌外侧头和后关节囊之间，术中该动脉常需结扎以更好显露和避免术后血肿。双髁Hoffa骨折，推荐采用内、外侧双切口，切开皮肤及髌旁支持带和关节囊，向上翻起髌骨，屈曲膝关节，双侧髁骨折线及关节内结构均非常清楚［9］。Calmet等［10］报道2例双髁Hoffa骨折合并伸膝装置损伤(分别为髌腱和股四头肌扩张部撕裂)，伸膝装置撕裂，利于双髁的显露。
Letenneur Ⅰ、Ⅲ型Hoffa骨折，因骨折块上有软组织附着，后侧入路固定，影响螺钉置入点的显露，且需过多剥离关节囊而影响血运，而前内侧或前外侧入路可达到良好的显露，复位操作方便，并保持骨折块的关节囊附着，对血运影响较小。Letenneur Ⅱ型骨折，骨折线位置靠后，骨块相对较小，采用前内侧或前外侧入路显露相对较差，从前向后置入螺钉较困难且固定不稳；后内侧或后外侧入路显露容易，骨折块上很少有软组织附着，由后向前行螺钉固定比较容易也较稳定。
4.2 复位及内固定方法
良好的手术入路便于术中直视下复位，术中常将膝关节置于约30°屈曲位，以减轻膝关节后方关节囊以及腓肠肌的拉力，并使腘窝中主要血管、神经松弛，以免损伤。明确骨折块旋转移位方向，通过翘拨及膝关节后方推顶动作可使骨折块良好复位。对于压缩性骨折，植骨恢复关节面的平整是至关重要的。
目前，主张微创、生物学原则固定关节周围骨折。Hoffa骨折常采用拉力螺钉固定，通过关节面压缩可以重建关节的协调性和轮廓，如6.5 mm松质骨螺钉、3.5 mm皮质骨拉力螺钉等。Manfredini等［11］报道直径6.5 mm空心螺纹钉或Herbert螺钉，可减少手术步骤，缩短手术时间，是较好的内固定选择。随着生物材料科学的发展，可吸收松质骨螺钉也能满足早期内固定的要求，因其能降解，从而避免了金属的应力遮挡现象，无需2次手术取出，减少了创伤。但其X线不显影，故术中更应仔细测量，选择螺钉长度时稍短于测量长度，并需结合至少1枚金属螺钉，以保证固定强度。对骨质疏松的单髁骨折患者，可采用“T”型支撑钢板固定，防止股骨髁向近侧移位。Hak等［12］人工合成股骨截骨模拟Hoffa骨折，研究发现，2枚6.5 mm松质骨螺钉固定明显较单枚或2枚3.5 mm皮质骨拉力螺钉坚强，而使用3.5 mm螺钉固定，至少2枚才能取得接近1枚6.5 mm螺钉的生物力学稳定性。
Ostermann等［13］报道6例Hoffa骨折，随访达68个月，也认为至少使用2枚螺钉，以保证旋转稳定性。进钉方向根据骨折块决定，骨折块较大者，最好由前向后固定，进钉点在股骨髁髌面上缘外侧，以避免损伤关节软骨，并与股骨干长轴垂直，必须经过髌股关节面时，可用埋头器将螺钉尾埋于软骨面下，并保证螺纹刚好在骨折块内，已过骨折线，软骨面下2～5 mm。骨折块较小者，可经股骨髁关节面由后下方向前上方固定，但钉尾必须埋在软骨下。前后方螺钉置入偏高位置，可避免干扰髌股关节面，后前方螺钉置入偏低位置，以尽可能固定股骨髁骨块。但文献报道螺钉固定的方向各异，均取得不错的疗效，如前后向固定，横向螺钉和前后向螺钉交叉固定等［3，9，14，15］。Jarit等［16］研究发现前后向螺钉固定后骨折发生不愈合，Ⅱ期由后向前固定后骨折愈合。为了确定更负荷生物力学的固定方式，他们在股骨截骨标本上用6.5 mm松质骨拉力螺钉由前向后及由后向前2种方法分别固定，结果发现，轴向生理性负荷循环加载10、100、1 000次时，两者均较稳定，移位程度没有统计学差异，当加载10°次时，由后前向固定组骨块移位0.67mm，而前后向固定组1.36 mm(P=0.05)，两组承受的极限强度分别为1 700 N、1 025 N(P=0.04)，得出由后向前固定较前后固定有力学稳定优势。但Holmes等［17］报道5例Hoffa骨折，包括1例骨不连者，采用前后向置入拉力螺钉固定，12周内均愈合，3例随访37个月(18～57个月)均取得良好结果，KSS评分173分(160～180分)。因此，对于临床处理中，即要考虑固定的生物力学特点，更需注重骨折的类型，骨折的位置，骨块的大小及伴发损伤等生物学特点，以便合理选择固定方式。
4.3 合并伤处理
Hoffa骨折为高能量损伤所致，可合并半月板、侧副韧带、交叉韧带、伸膝装置的撕裂，以及腘肌腱、腓肠肌外侧头及髂胫束止点撕脱骨折、膝关节半脱位等损伤。Ocguder等［18］报道1例罕见的股骨内侧髁Hoffa骨折，合并胫骨髁间嵴骨折及后交叉韧带损伤。这些伴发伤的治疗结果明显影响股骨单髁骨折的治疗结果，术中应探查并修复，以减少膝关节不稳定、创伤性关节炎等的发生率。
对于股骨远端骨折，传统采用动力髁钢板(DCS)固定，但对髁间粉碎性骨折合并冠状面劈裂(AO／OTA 33C2.3)，是不合适的［19］。有报道［20］术后易出现骨折块移位，需2次手术行前后向螺钉固定股骨后髁冠状面骨折块，及股骨远端支撑钢板侧方固定，以控制内、外翻成角，提供角稳定性。
4.4 关节镜技术的应用
随着关节镜技术的发展，关节镜辅助下骨折复位内固定，可减少软组织的切开、失血、手术时间，对于骨折复位情况及伴发伤能有较全面的了解。而软骨及伴发的软组织损伤亦可在镜下处理，有助于术后功能的恢复，从而最大可能地避免术后骨性关节炎的发生。但该类文献报道极少。McCarthy等［21］报道使用关节镜辅助复位内固定股骨髁矢状位骨折，患者关节功能及骨折愈合良好。
5 术后处理与并发症防治
根据骨折的稳定性和损伤程度，可术后2周鼓励活动，若骨折固定稳定性不确切，伸膝位石膏固定膝关节4～6周，固定期间行股四头肌等长舒缩锻炼，去除石膏后，加强膝、踝关节功能锻炼。骨折愈合前，注意避免过度屈曲膝关节(如下蹲)。
影响骨折愈合的因素包括骨折再移位、畸形愈合、骨不连、骨缺血性坏死、创伤性关节炎、膝关节不稳定及异位骨化等。Payne等［22］后报道1例只有34年病程的伴纤维性假关节的陈旧性Hoffa骨折，膝关节屈伸明显受限伴进行性疼痛、肿胀，手术切除纤维性假关节，并取髂骨植骨，后复位螺钉固定，骨折愈合。预防并发症的有效方法是骨折的解剖复位，稳定的内固定，Hoffa骨折的骨折块上软组织附着相对较少，手术暴露和复位应尽量微创操作，减少骨折块软组织的剥离和损伤，术后早期功能锻炼。伸膝位石膏外固定的无移位骨折患者，应经常摄X线片检查，可早期发现移位，及时手术治疗。
【参考文献】
［1］ Heuschen UA, Gohring U, Meeder PJ. Bilateral hoffa fracture:a rarity［J］. Aktuelle Traumatol,1994, 3:83-86.
［2］ Biau DJM, Schranz PJ. Transverse hoffa's or deep osteochondral fracture? An unusual fracture of the lateral femoral condyle in a child［J］. Injury, 2005, 7: 862-865.
［3］ Lewis SL, Pozo JL, Muirhead-AIIwood WFG. Coronal fractures of the lateral femoral condyle［J］. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 71:118-120.
［4］ Nork SE, Segina DN, Aflatoon K, et al. The association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures and coronal plane fracture［J］. J Bone Joint Surg (Am), 2005, 87:564-569.
［5］ Baker BJ, Escobedo EM, Nork SE, et al. Hoffa fracture: a common association with high-energy supracondylar fractures of the distal femur［J］. Am J Roentgenol, 2002,178:994.
［6］ Mashru RP, Perez EA. Fractures of the distal femur: current trends in evaluation and management［J］. Current Opinion in Orthopedics, 2007, 1:41-48.
［7］ Letenneur J, Lobour PE, Roger JM, et al. Fractures de hoffa: apropos de 20 observations［J］. Ann Chir, 1978, 3-4:213-219.
［8］ Liebergall M, Wilber JH, Mosheiff R, et al. Gerdy's tubercle osteotomy for the treatment of coronal fractures of the lateral femoral condyle［J］. J Orthop Trauma, 2000, 3:214-215.
［9］ Papadopoulos AX, Panagopoulos AD, Karageorgos A, et al. Operative treatment of unilateral bicondylar hoffa fractures［J］. J Orthop Trauma, 2004, 2:119-122.
［10］Calmet J, Mellado JM, Forcada IL, et al. Open bicondylar Hoffa fracture associated with extensor mechanism injury［J］. Journal of Orthopaedic Trauma, 2004, 5:323-325.
［11］Manfredini M, Gildone A, Ferrante R, et al. Unicondylar femoral fractures: therapeutic strategy and long- term results: a of 23 patients［J］. Acta Orthop Belg, 2001,2:132-138.
［12］Hak DJ, Nguyen J, Curtiss S, et al. Coronal fractures of the distal femoral condyle: a biomechanical evaluation of four internal fixation constructs［J］. Injury, 2005,9:1103-1106.
［13］Ostermann PAW, Neumann K, Ekkernkamp A, et al. Long term results of the uniconylar fractures of the femur［J］. J Orthop Trauma, 1994, 2:142-146.
［14］Karim A, Rossiter N. lsolated medial uni-condylar hoffa fracture following traumatic knee dislocation［J］. Injury Extra, 2006, 1: 12-14.
［15］Kumar R, Malhotra R. The Hoffa fracture: three case reports［J］. J Orthop Surg (Hong Kong), 2001, 9:47-51.
［16］Jarit GJ, Kummer FJ, Gibber MJ, et al. A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur (OTA type 33B) ［J］. J Orthop Trauma, 2006, 4:273-276.
［17］Holmes SM, Bomback D, Baumgaertner MR, et al. Coronal fractures of the femoral condyle: a brief report of five cases［J］. J Orthop Trauma, 2004, 5:316-319.
［18］Ocguder A, Bozkurt M, Kalkan T, et al. Hoffa fracture, eminentia fracture and posterior cruciate ligament damage:an unusual knee injury［J］.Inj Extra,2007, 27:478-481.
［19］Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, et al. Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system: surgical experience and early clinical results in 103 fractures［J］. J Orthop Trauma, 2004, 8: 509-520.
［20］Agarwal S, Giannoudis PV, Smith RM. Cruciate fracture of the distal femur: the double Hoffa fracture［J］. Injury, 2004，828-830.
［21］McCarthy JJ, Parker RD. Arthroscopic reduction and internal fixation of a displaced intraarticular lateral femoral condyle fracture of the knee［J］.Arthroscopy,1996,12:224-227.
［22］Payne R, Clark D, Wall S. Union after delayed presentation of a Hoffa fracture［J］. Injury Extra, 2005,36:289-291.
作者单位：(同济大学附属同济医院骨科，上海市新村路389号 200065)