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【关键词】 Hoffa’s病 诊断 关节镜
Hoffa’s病(髌下脂肪垫挤夹综合征)是各种原因(外伤、磨损、炎症等)导致髌下脂肪垫水肿、增生，于胫股关节和/或髌股关节形成挤夹或撞击，并出现一系列临床症状。由德国外科医师Hoffa于1904年首先报告并命名，Magi等将其分成急性期和慢性期2个阶段[1]。
正常的髌下脂肪垫以弹力纤维为网状支架，填充于髌骨、股骨髁下部、胫骨平台前上缘和髌韧带之间，与髌韧带的后面结合疏松， 但与髌骨下缘紧密连结，有衬垫和润滑作用。当股四头肌收缩时，关节内压力升高，髌下脂肪垫成为坚硬实体，填充于关节腔前部不相适合的多余空间，以限制膝关节过度活动，防止摩擦和刺激，吸收震荡。慢性劳损或反复损伤，如反复长时间下蹲、剧烈运动时关节内压力升高，关节内环境发生变化，脂肪垫及滑膜出现水肿、充血、增生、肥大等慢性无菌性炎症反应，导致发生Hoffa’s病。在慢性无菌性炎症基础上，膝关节遭受外伤，导致急性无菌性炎症或加重慢性无菌性炎症反应，可使症状加重。另外，当膝关节发生骨性关节炎、色素绒毛后或骨性关节炎、类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎等无菌性炎症时，滑膜绒毛可有不同程度的增生和水肿、充血、纤维化等物理改变，这些增生滑膜绒毛组织就有可能挤夹于各关节间隙，产生一系列症状，导致Hoffa’s病的发生。有个案报道，Hoffa’s病的后期，由于长期的慢性刺激，会在髌下脂肪垫内形成骨软骨瘤[2]。
Hoffa’s病是临床较少见且难以确诊的疾病，多发于中老年和青壮年。吴海山等在一组病例中报道，在同期膝关节镜术病例总数中，Hoffa’s病占4%，男性少于女性，中青年多见，半数有明确外伤史。 对于该病的诊断，可通过有明确的外伤史及相应的症状、体征和辅助检查加以判断。其主要症状是疼痛、弹响、绞锁、打软腿。疼痛主要是膝前痛(内侧、外侧膝眼或髌腱后方)，位置固定。Hoffa’s病出现疼痛的原因是脂肪垫内含有丰富的神经末梢，受到挤夹或撞击时出现明显的疼痛。体征包括股四头肌萎缩、内外侧膝眼处肿胀、压痛(髌下及内、外侧关节间隙)、膝关节伸直或屈曲受限、膝过伸及过屈试验(+)、麦氏征(+)、Hoffa征(+)等。其中Hoffa征阳性指患膝屈曲，以拇指对内侧或外侧脂肪垫进行持续加压，伸膝至0°或过伸膝关节时，患者感到膝前方关节内剧烈挤压痛。这是Hoffa’s病专有的体征，可通过它与半月板损伤、膝关节滑膜炎、髌软骨软化等相鉴别。
辅助检查包括X线片和MRI检查，膝关节切线位X线片可见髌软骨下骨硬化或髌骨骨质疏松，这只是Hoffa’s病的间接征象，是由于合并脂肪垫挤夹部位髌股关节软骨损害而造成的。MRI是诊断Hoffa’s病的有效手段。Hoffa’s病的MRI检查表现为矢状面及冠状面像上脂肪垫肥大并出现程度不等且不规则的中度信号，突入髌股间隙、胫股间隙及髁间窝，部分病例可见相应挤夹部位骨髓水肿。以膝关节矢状面T1加权图象显示髌下脂肪垫组织最佳[3]。Morini等[4]对193例(86例有术前MRI)关节镜手术进行回顾性研究，在这86例中有17例通过关节镜确诊为Hoffa’s病，其术前MRI均有髌下脂肪垫异常的表现。T1加权表现为脂肪垫中纤维小梁形成，并与脂肪组织形成明显对比;T2加权表现为脂肪垫水肿并形成各种滑液隐窝。所以作者认为MRI对Hoffa’s病髌下脂肪垫的病变非常敏感。吴海山等[5]报道通过MRI诊断Hoffa’s病，误诊率为25%。究其原因主要是：脂肪垫增大没有一定的诊断标准，判断脂肪垫增大只凭经验;另外，脂肪垫增大不明显时，只有在特殊体位(如膝关节过伸位)下才突入髌股关节或胫股关节，自然体位下进行MRI检查会出现假阴性。
关节镜检查可见髌下脂肪垫体积增大，可将半月板前角覆盖，脂肪垫表面滑膜充血或纤维化。脂肪垫的舌状瓣向髌股关节和/或胫股关节嵌入，术中活动膝关节进行动态观察，能有助诊断。舌状瓣末端可见明显的受压迹象，体积变小，变薄，血管纹理消失，呈片状纤维化。被动伸屈膝关节可见脂肪组织在髌股和/或胫股关节间挤压或撞击。有时可见挤夹部位髌股关节的软骨损害。病理检查结果为受挤压的脂肪垫舌瓣的脂肪变性和表面滑膜炎性改变。
在本病的诊断过程中应注意同半月板损伤、膝关节滑膜炎、髌软骨软化、膝关节功能紊乱症、膝关节滑膜脂肪瘤[6]等相鉴别，以免造成误诊。另外有外伤史的病例，除患有Hoffa’s病外，还常合并半月板损伤、滑膜皱襞综合征、交叉韧带损伤等其他损伤，更应提高警惕，避免漏诊。行关节镜常规检查时应注意遵循关节镜检查顺序，全面检查关节内结构以避免漏诊。对膝前疼痛、膝前及关节间隙前部压痛、过伸试验阳性及Hoffa征阳性的患者要考虑Hoffa’s病的可能。膝关节MRI检查可初步诊断该病，关节镜动态检查可确诊。
症状轻、病程短的Hoffa’s病临床可行对症(口服非甾体类抗炎药物等)、理疗(中药熏洗、热敷、针灸、推拿等)、局部封闭等保守治疗，进行增强股四头肌力量练习，穿半高跟鞋，预防膝反张，但治疗不彻底，症状容易反复。所以多数人认为Hoffa’s病一旦确诊即行手术治疗。在关节镜使用之前，通过开放手术可获得较好的效果，但是开放手术损伤大、并发症多。关节镜技术出现后，因其创伤小、恢复快、并发症低等优点，越来越多地用于膝关节疾病的诊断和治疗[7]。膝关节镜技术的临床应用，可直视下动态观察膝关节内结构，确诊疾病，同时可针对病变进行治疗。运用关节镜技术采用刨削器行髌下脂肪垫切除术可直接解除病变脂肪垫对关节的挤夹，获得满意而确切的效果，而且损伤更小，恢复更快，并可同时处理关节内其他结构的病变。Rosmus等[8]报道64例术前诊断为半月板损伤的病例，经关节镜检查证实并非半月板损伤，而是Hoffa’s病，他们对增生的脂肪组织进行部分切除，取得了满意的疗效。Ogilvie-Harris等[9]对通过临床症状和关节镜检查确诊为Hoffa’s病的11例患者采用关节镜技术进行髌下脂肪垫切除术，随访76个月，除1例合并慢性滑膜炎的患者疗效欠佳外，其余患者的症状及关节功能均有明显改善。徐海涛等[10]治疗的一组病例中，有13.3%的疗效欠佳，分析原因与合并膝关节并发症和部分病人病程长，已经导致关节软骨损害有关。所以髌下脂肪垫挤夹综合征患者一旦明确诊断，应及早行关节镜手术，以获得最好的治疗效果和预后。对于脂肪垫的切除是采用部分切除还是完全切除有不同的意见。吴海山等[5]进行的对比显示全切或部分切除脂肪垫的疗效差别不显著，只要术中活动关节时确认脂肪垫已解除挤夹即可。他们还介绍了一些经验和体会，认为术中将关节内灌注液保留约50 ml，以免膝关节滑膜腔过度扩张使脂肪垫的解剖位置发生改变。另外，由于病变的脂肪垫血运丰富，术中应对刨削后的创面进行彻底止血。
【参考文献】
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[2] Turhan E, Dorm MN, Atay AO,et al.A giant extrasynovial osteochondroma in the infrapatellar fat pad: end stage Hoffa's disease[J].Arch Orthop Trauma Surg,2008,5: 515-519.
[3] 伍少鹏，杜丽茹，罗德馨，等.Hoffa Disease氏综合征MRI表现：附16例报告[J].中国医学影像技术，1996,3: 217-219.
[4] Morini G, Chiodi E, Centanni F.Hoffa's disease of the adipose pad: magnetic resonance versus surgical findings[J].Radiol Med (Torino),1998,4:278-285.
[5] 吴海山，徐青镭，周维江.Hoffa病的诊断与关节镜手术治疗[J].中华外科杂志，1995,10: 581-583.
[6] Hirano K,Deguchi M,Kanamono T.Intraarticular synovial lipoma of the knee joint (located in thelateral recess): a case report and review of the literature[J].Knee,2007，1：63-67.
[7] 孙 磊，罗永忠.膝关节骨性关节病的关节镜手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2002,9: 908-910.
[8] Rosmus L,Wieczorek Z,Kocur T.Retrospective evaluation of the knee function after partial resection of the fat body of the knee[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol， 2000，1 :55-58.
[9] OgilvieHarris DJ, Giddens J.Hoffa's disease: arthroscopic resection of the infrapatellar fat pad[J].Arthroscopy，1994,2: 184-187.
[10]徐海涛，陈 游，李菊元，等.关节镜下诊治Hoffa氏病60例临床分析[J].中国现代手术学杂志， 2006,2: 133-135.
作者单位：济南军区总医院骨创伤外科，济南 250031