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【摘要】 研究合并伸膝装置损伤的Hoffa骨折的伤情特点和治疗方法。［方法］本院近6年治疗4例Hoffa骨折伴伸膝装置损伤患者均系多发伤，伴同侧肢体骨折及不同程度的髌旁支持带和关节囊的撕裂伤。伸膝装置损伤部位包括1例髌韧带远端撕脱，2例髌韧带近端撕脱，1例股四头肌腱撕裂。单侧双髁骨折3例，均不伴有交叉韧带损伤。单侧单髁骨折1例，同时合并前、后交叉韧带和内侧副韧带损伤。3例开放性骨折行急诊清创、骨折复位拉力螺钉内固定，伸膝装置修复、减张钢丝固定。1例闭合性骨折伤后1周全身情况稳定后再行手术。合并同一肢体骨折者同时行手术复位内固定。术后石膏伸直位制动4～6周开始功能锻炼。［结果］4例患者伤口均Ⅰ期愈合，未出现感染及皮肤坏死。通过6个月～3年的随访，4例7髁均达骨性愈合，愈合时间为6～12周。根据Letenneur等的Hoffa骨折术后功能评估标准综合评估：优良1例，可3例。［结论］合并伸膝装置损伤的Hoffa骨折常伴有合并伤。开放性损伤宜急诊手术，一期固定骨折及修复伸膝装置。减张钢丝固定可增强伸膝装置的稳定，便于术后早期功能锻炼。
【关键词】 Hoffa骨折 股骨髁 伸膝装置 损伤 治疗
Treatment of Hoffa facture associated with extensor mechanism injury∥SHI Hongfu,CAI Xianhua,CHEN Zhuanghong,et al.Department of Orthopaedics,Wuhan General Hospital of Guangzhong Command,Wuhan 430070,China
Abstract：［Objective］To investigate the injury characteristics and treatment of the Hoffa facture associated with extensor mechanism injury.［Method］Four patients with Hoffa facture associated with extensor mechanism injury treated in author's hospital in recent 6 years were enrolled in this study.All the patients were multiple- injured,and associated with the ipsilateral limb fracture and retinacular and capsule laceration.The site of the extensor mechanism injury included 1 distal patellar tendon disruption,2 proximal patellar tendon disruption,and 1 distal quadriceps tendon disruption.No cruciate ligament injury was found in 3 ipsilateral bicondylar fractures.One unicondylar fracture was associated with anterior and posterior cruciate ligament and medial collateral ligament injury simultaneously.Emergency operation was performed along with the debridement in the three open fractures.In another patient with closed fracture,operation was performed one week after injury.Fractures were reduced and fixed with lag screws.Extensor apparatus were repaired and strengthened with a tension band wire through both patella and tibia.Ipsilateral limb fractures were reduced and internal fixed with hardware simultaneously. The knees were immobilized in extension with cast after operation,and flexion exercise was commenced four to six weeks later.［Result］Four patients wounds reached the first rate healing.There was no infection and necrosis of skin.All patients were followed-up for six months to three years.All 7 condyles of the 4 patients reached bone union.Healing time was about six to twelve weeks.According to Letenneur’s functional assessment system,excellent and good results were in 1 cases,fine in 3 cases.［Conclusion］Hoffa facture associated with extensor mechanism injury are usually accompanied with injuries in other part of the body.In open fracture,emergency operation is mandatory,and fracture reduction and internal fixation and extensor apparatus repair should be performed along with debridement.Tension band wire may strengthen the stability of the extensor mechanism and facilitated early mobilization.
Key words：Hoffa fracture; femoral condyle； extensor mechanism; injury; treatment
Hoffa骨折是股骨髁冠状面的骨折，是一种比较少见的股骨髁部损伤。临床上多见于外侧髁，双髁骨折者少见［1］，合并伸膝装置损伤者则更少见。查阅中、英文文献自1994年～2005年共有2例报道。合并伸膝装置损伤者，多为开放性损伤［2］，伴局部皮肤挫裂撕脱、关节囊及韧带损伤，或其他部位的骨折脱位、胸腹腔脏器损伤，伤情较复杂，处理较困难。本院自2000年3月～2006年6月共收治该类损伤4例，分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
4例患者均为男性，年龄21～32岁，均为骑摩托车摔伤，合并同侧肢体骨折和不同程度的髌旁支持带和关节囊的撕裂伤。开放性骨折3例，均伴有膝前皮肤挫裂撕脱伤，闭合性骨折1例。髌韧带远端撕脱1例，髌韧带近端撕脱2例，股四头肌腱撕裂1例。双侧髁骨折3例，均不伴交叉韧带损伤。单侧髁骨折1例，同时合并前、后交叉韧带和内侧副韧带损伤。4例患者均未见半月板损伤。4例患者的主要临床资料见表1。表1 4例患者主要临床资料序号年龄
下颌骨骨折
1.2 治疗方法
例1、2，开放性双髁骨折，急诊行清创，充分利用髌旁支持带及关节囊撕裂伤，适当延长或扩大伤口，翻开髌骨，显露骨折处。屈曲膝关节约90°，直视下行骨折手法复位，分别在股骨髁髌面两侧垂直于骨折面钻孔，测深、埋头，攻入2枚直径为6.5 mm 松质骨拉力螺钉。髌韧带近端撕脱者，在髌骨上纵形钻3个骨孔，用非吸收缝线“U”形缝合髌韧带近端，穿过骨孔在髌骨上极打结固定。再分别在髌骨和胫骨结节上横向钻一骨孔，钢丝穿过骨孔，“8”字减张固定。股四头肌腱撕脱者，直接缝合，并用非吸收缝线“U”形缝合穿过髌骨纵形骨孔在髌骨下极打结加强固定。合并股骨干骨折者，则先行切开复位钢板内固定，然后处理Hoffa骨折。桡骨远端骨折者行闭合复位石膏外固定。
例3，合并脾破裂、髋臼后壁骨折及创伤性休克，急诊行脾切除，下肢长腿石膏托制动。观察1周全身情况稳定，作膝前马蹄形切口［3］，切开皮肤与髌旁支持带及关节囊，向上翻开髌骨，屈曲膝关节使骨折复位，分别用2枚直径为6.5 mm 松质骨拉力螺钉固定。髌韧带近端以非吸收线缝合固定于髌骨下极，并用减张钢丝固定。髋臼骨折行后路切开复位重建钢板固定。
例4，急诊行清创，延长切口显露骨折，伸直膝关节使骨折复位，自股骨髁后侧关节面外侧与冠状面呈60°方向通过骨折面向股骨髁内钻孔，测深埋头后攻入2枚直径4.5 mm松质骨拉力螺钉，内侧副韧带撕脱骨块复位，1枚直径为3.5 mm松质骨拉力螺钉固定。在胫骨结节上以骨刀开一骨槽，在骨槽底部两侧壁各钻2个骨孔，以非吸收缝线缝合髌韧带远端从骨槽内两侧骨孔中穿出，拉紧缝线打结，将髌韧带埋入骨槽内，再用钢丝减张固定。后交叉韧带自股骨附着部撕脱，未作急诊处理。骨折愈合取内固定时，应用后内侧入路取半腱肌行后交叉韧带功能重建［4］。
术后处理：术后长腿石膏托固定膝关节伸直位4～6周，开始功能锻炼。
2 结 果
4例患者伤口均Ⅰ期愈合，未出现感染及皮肤坏死。经过6个月～3年的随访，4例7髁均达骨性愈合，愈合时间为6～12周，未出现骨不愈合及骨坏死。例3为闭合性双侧髁骨折，膝关节屈曲活动大于120°。例1、2为开放性骨折，膝关节屈曲范围分别为105°、110°，无膝关节疼痛。例4骨折愈合后膝关节屈曲达110°，因后直向不稳行后交叉韧带重建后3个月，关节屈曲仍可达110°。根据 Letenneur等的Hoffa骨折术后功能评估标准(表2)，综合评估：优良：1例，可3 例。
表2 Hoffa骨折术后功能评估标准(Letenneur等1978年)结果活动范围 稳定性 疼痛 辅助行走优良＞120° 稳定 无无需可 90°-120° ＋/－ 活动后 无需差 ＜90°＋经常需要
典型病例：男，23岁，左股骨双侧髁Ⅲ型Hoffa骨折伴髌韧带近端撕脱于2004年8月12日入院。作膝前马蹄形切口，向上翻开髌骨显露骨折，分别用2枚直径为6.5 mm 松质骨拉力螺钉固定。髌韧带近端缝合固定于髌骨下极，再用减张钢丝固定。术后长腿石膏托固定膝关节伸直位4周开始功能锻炼。术后3个月复查骨折愈合，髌韧带减张固定钢丝断裂。术后1年，功能恢复良好，膝关节屈曲超过120°（图1）。
马某，19岁，股骨内侧髁开放性Ⅱ型Hoffa骨折伴髌韧带远端撕脱、交叉韧带和内侧副韧带损伤、膝前内侧皮肤挫裂撕脱伤，2004年11月5日入院。急诊行清创，使骨折复位，自股骨髁后外侧攻入2枚螺钉固定，内侧副韧带撕脱骨块复位，1枚螺钉固定。在胫骨结节上开一骨槽，将髌韧带埋入骨槽内，再用减张钢丝减张固定。后交叉韧带未作急诊处理。术后长腿石膏托固定膝关节伸直位4周开始功能锻炼。术后半年复查骨折愈合，膝关节屈曲达110°（图2）。图1 股骨双侧髁Hoffa骨折Ⅲ型伴髌韧带损伤。术前显示股骨双侧髁骨折，股骨髁向前下方移位，骨折块分离（1a、1b）；术后显示骨折已复位及拉力螺钉固定，髌韧带修复钢丝减张固定（1c、1d）；术后3个月骨折愈合，髌韧带减张固定钢丝断裂（1e、1f）。术后1年，功能恢复良好，膝关节屈曲超过120°（1g、1h） 图2 股骨内侧髁Hoffa骨折Ⅱ型，合并内侧副韧带和髌韧带损伤。术前显示股骨内侧后髁骨折及内侧髁撕脱性骨折（2a、2b）；术后显示骨折已复位及拉力螺钉固定，髌韧带修复钢丝减张固定（2c、2d）
3 讨 论
3.1 合并伸膝装置损伤的Hoffa骨折的致伤机制和伤情特点
临床上Hoffa骨折多见于青壮年骑摩托车或坠落致伤［5］。致伤时足踝部着地的瞬间伴有膝内、外翻或膝部的扭转，或膝外侧受到斜向或垂直方向的撞击使膝关节突然外翻。膝关节屈曲时来自胫骨的轴向应力集中于股骨髁的后半部，加上膝内、外翻及旋转的力量，造成股骨内侧髁或外侧髁后部所受应力过于集中，导致典型的Hoffa骨折。Hoffa骨折是一种高能量损伤，常合并有其它损伤［5］， Ostermann等报道合并伤发生率为37.5%。合并伸膝装置损伤的Hoffa骨折则损伤暴力更大，往往遇交通事故时，膝关节屈曲位膝前方遭受直接暴力时伴股四头肌猛烈收缩，同时躯体前顷，上肢着地，或头部贯性前冲着地，胸腹部撞击车把，致全身多部位损伤。膝部常为开放性损伤，伴局部皮肤软组织挫裂撕脱，伤口污染重，同时伴有其他部位骨折或脏器损伤。一般为同侧肢体骨折脱位或颅脑损伤。Calmet等报道了2例该类型损伤均为开放性，为Ⅲ型双侧髁骨折，前、后交叉韧带完整，1例合并同侧桡骨远端骨折，另1例合并同侧股骨干骨折。作者的4例患者也均为同侧肢体骨折，3例Ⅲ型双侧髁骨折，前、后交叉韧带完整。1例Ⅱ型单侧髁骨折，合并侧副韧带和交叉韧带损伤。Calmet认为骨折的平面和交叉韧带的附着有关，伸膝装置损伤的平面则和致伤时膝关节屈曲的度数有关，作者观察与此相符。
3.2 手术时机及方法
合并伸膝装置损伤的Hoffa骨折伤情复杂，要结合全身情况综合处理。治疗原则须先抢救生命，再抢救肢体及恢复功能。开放性损伤因组织挫伤及污染重，在保持生命体征稳定后应一期行骨折复位内固定及韧带修复。如未能一期修复，则因伤口延迟愈合，局部大量瘢痕形成，或局部皮肤坏死、感染等，丧失修复机会。如全身情况不好，后交叉韧带损伤可留作二期重建。闭合性损伤则不必急于手术，可先行石膏制动，等5～7 d全身况稳定后再行手术。Calmet等［2］报道2例开放性损伤病例，1例急诊手术，功能恢复良好，另1例行伤口清创及外固定，1周后再行手术，功能恢复不满意，3个月后需再行膝关节松解。手术显露应充分利用原发伤口，以免影响局部血供造成皮肤坏死。因合并伸膝装置和髌旁支持带的损伤，可方便地将髌骨翻向一侧显露骨折及检查交叉韧带及半月板。将膝关节屈曲90°，使交叉韧带和腓肠肌松驰，复位较容易，且复位后较稳定。自股骨髁髌面两侧垂直于骨折面钻孔，分别以2枚直径6.5 mm松质骨拉力螺钉固定。钻穿股骨髁后侧关节面，这样便于控制方向及测定深度。Ⅱ型骨折则伸直膝关节，使胫骨平台离开股骨后髁面，自后外斜向前内植入2枚直径4.5 mm拉力螺钉。髌韧带损伤直接缝合后很不牢固，膝关节稍微活动即可再撕裂。髌韧带远端撕脱，需将其埋入胫骨结节骨槽内，近端撕脱则需通过髌骨纵形骨孔将其固定于髌骨下极，再在髌骨和胫骨结节横向钻孔，以减张钢丝“8”字固定，可以早期进行功能锻炼。如髌韧带近端损伤，胫骨结节处无伤口，可以用硬膜外穿刺针将钢丝引入上方伤口内，不必扩大切口。股四头肌腱因相对较宽阔，可以直接行非吸收线缝合。
3.3 功能恢复及影响因素
功能恢复的好坏与功能锻炼直接相关［6,7］。Calmet等［2］主张不用外固定，术后即开始有控制的关节功能锻炼，6周开始部分负重行走。作者认为，术后石膏固定膝关节伸直位4～6周很有必要。因为该类型损伤伤情复杂，常合并皮肤软组织挫裂撕脱伤及关节囊、髌旁支持带的严重挫伤，膝关节过早屈曲锻炼将导致伤口皮肤的坏死及延迟愈合，也可造成减张钢丝的过早断裂及伸膝装置的裂开。4～6周后伤口已完全愈合，伸膝装置已接近愈合，再开始行功能锻炼，待减张钢丝疲劳断裂时，韧带已愈合。通过临床观察，石膏固定4～6周再行功能锻炼，仍可恢复满意功能［8］。功能恢复除与功能锻炼有关外，还于局部损伤的程度，特别是关节囊及髌旁支持带的损伤、皮肤撕脱情况有关。其他部位合并伤的治疗情况也直接影响关节功能的恢复。
【参考文献】
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作者单位：广州军区武汉总医院骨科，武汉 430070