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【摘要】 ［目的］探讨非骨水泥假体的全髋置换术治疗成人先天性髋臼发育不良伴继发性骨关节炎的经验及评价全髋置换术后的近期疗效。［方法］自2000年3月至2007年3月，对25例30髋成人先天性髋臼发育不良伴继发性骨关节炎的患者进行了非骨水泥假体的全髋置换术，其中男5例，女20例；年龄35～55岁，平均45岁，双侧5例，单侧20例。主要症状为疼痛及跛行。根据Hartofilakidis分类方法，半脱位21髋，高位脱位9髋。［结果］经8个月～7年平均3年9个月的随访。Harris评分由术前36.09恢复到术后的88.21。所有病人患髋疼痛基本消失,可以长时间行走，X线片示人工髋关节位置良好，假体无松动及明显下沉迹象，生活自理并恢复日常工作。［结论］非骨水泥假体全髋关节置换术是治疗成人先天性髋臼发育不良伴继发性骨关节炎的有效方法。选择合适的假体，髋臼的加深及恰当的髋臼缺损处骨移植是手术成功的关键。
【关键词】 关节成形术； 髋臼发育不良； 骨关节炎； 置换； 髋
Pathologicd characteristics of osteoarthritis secondary to acetabular dysplasia and the short-term effects of total hip replacement∥SUN Wei-ping, HAO Jing-xin, DU Hong-wei,et al. Department of Orthopeadics, the 404thHospital of PLA, Weihai 264200,China
Abstract: ［Objective］To summarize the experiences of total hip replacement with cementless joint components in the treatment of osteoarthritis secondary to acetabular dysplasia in adults and to evaluate its early effect. ［Method］From March 2000 to March 2007, thirty hips in 25 adult patients with osteoarthritis secondary to acetabular dysplasia undergoing total hip replacement with cementless joint components were included in this study. Of the patients, 5 were male and 20 were female.Their ages ranged from 35 to 55 years with an average age of 55 years. The patients mainly complained of pain and claudication. According to the Hartofilakidis classification , Semi-dislocation occurred in 21 hips and high-dislocation in 9 hips.Five patients underwent bilateral total hip replacements and twenty patients had unilateral total hip replacement.［Result］The duration of follow-up ranged from 8 months to 7 years ( average 3 years and 9 months ) . The average Harris score was increased from 36.09 to 88.21 points, They could take care of themselves and returned to their previous job. All the patients were pain-free and there was no sign of aseptic looseing or subsidence.［Conclusion］Total hip replacement with cementless joint components is an effective method for the treatment of osteoarthritis secondray to acetabular dysplasia in adults.The key point to the success for operation are appropriate cementless joint components, deepened medial wall of the acetabulum and improved the techniques of bone graft in the true acetabulum.
Key words：arthroplasty； acetabular dysplasia； osteoarthritis； replacement； hip
髋臼发育不良（development dysplasty of hip，DDH）是造成成年后髋关节骨性关节炎的主要原因，即使早期进行了髋臼截骨手术，晚期也不可避免的出现继发性骨关节炎，严重影响患者工作和日常生活。由于这类患者的髋臼及股骨髓腔存在明显的解剖异常，且下肢短缩较为明显，常常需要肢体延长，因此此类患者手术难度较大。如何正确的安放假体，并获得假体的长期稳定是手术成功的关键。本科自2000年3月～2007年3月，对25例30髋成人DDH继发骨关节炎的患者实施了非骨水泥假体的全髋置换术，经过8个月～7年的随访，效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组25例30髋，女20例，男5例；年龄35～55岁，平均45岁；其中双侧DDH者5例，单侧20例；单侧DDH均有不同程度的肢体短缩畸形2～4.5 cm，平均3.25 cm。根据Hartofilakid分类方法［1］：半脱位21髋，表现为股骨头位于髋臼内，但髋臼较大，股骨头位于髋臼的上半部。高位脱位9例，表现为股骨头位于真臼的上方并与髂骨形成假臼。术前X线示：骨性关节炎严重，临床主要症状为疼痛、跛行及行走功能障碍。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉，对存在下肢短缩的患者先行内收肌切断，患侧在上，取髋关节后外侧手术入路，切开皮肤筋膜，钝性分开臀大肌，切断臀肌股骨侧止点，切断外旋肌群及关节囊显露髋关节；按术前制定的截骨线做股骨颈处截骨，取出股骨头，对肢体短缩的患者，要彻底松解前后关节囊及周围软组织以便于肢体延长，但要注意保护好臀中肌在大粗隆上的止点；显露髋臼，如髋臼边缘骨赘明显，可清除部分骨赘，寻找真臼的顶点，用骨凿和髋臼锉沿真臼方向向内加深髋臼，直至髋臼内板；放入Link公司提供的特制生物型压配式髋臼假体,放入内衬,用髓腔锉扩大髓腔,放入相应的髓腔扩大器及股骨头试模,复位髋关节,检查复位后髋关节的活动度,如过紧可重新做股骨颈截骨或调整股骨头假体的颈长,满意后取出试模,放入真正的生物型股骨假体及股骨头假体,复位,冲洗切口,放置负压引流管1根，关闭切口,对于髋脱位的患者，根据脱位的程度，给予相应的股骨短缩截骨，一期植入关节假体。
2 结果
本组病例经8个月～7年的随访（平均3年9个月）,术后无感染及其他并发症发生。25例病人中有1例由于髓腔过小，在处理髓腔时发生股骨上端劈裂骨折，予以捆绑固定，裂缝骨缺损处植骨，愈合良好；另外1例在髋臼加深时髋臼底磨穿骨盆内壁，经植骨后打入假体，也愈合良好。所有患者双下肢基本恢复等长，患髋疼痛完全消失，关节活动功能满意，步态正常，生活自理且恢复日常工作，Harris评分由术前36.09恢复到术后88.21。典型病例：（详见图1～2） 图1患者，女，50岁，髋臼发育不良伴骨性关节炎晚期，曾行髋臼截骨术 图1a术前X线片可见下肢明显短缩，髋臼截骨后内固定钢板存留，关节间隙狭窄，股骨头与小转子融合在一起 图1b行固定物取出全髋置换术后7年，关节假体位置良好，无松动迹象，双下肢基本恢复等长 图1c患者站立行走正常 图1d关节活动度好，下蹲正常 图2患者，女，35岁，髋臼发育不良髋脱位 图2a术前X线片可见股骨头高位脱位，股骨头与假臼形成骨关节炎 图2b全髋置换术后1年，X线片示股骨植骨处愈合良好，假体位置良好，无松动迹象，双下肢基本恢复等长 图2c患者站立行走正常 图2d关节活动度好，下蹲正常3 讨论
3.1 成人DDH伴骨性关节炎的病理特点
DDH常常表现为髋臼浅而平坦，倾斜角度大，髋臼对股骨头的包容差，头臼之间的同心性欠佳，股骨头常呈半脱位状态。由于股骨头与髋臼之间失去了正常的解剖关系，股骨头的负重面减小，单位面积所受的压力增大，最后导致关节软骨面出现不同程度退变并形成骨赘。股骨头完全脱位的患者常常在髋臼上方形成假臼，股骨头与假臼之间形成关节。由于先天发育的因素，DDH患者常常表现为股骨髓腔异常狭小，股骨颈短小，有些颈与头融合在一起。以上病理特点大大增加了全髋关节置换的手术难度。
3.2 DDH全髋置换术的假体选择
DDH伴骨关节炎患者的年龄较轻，有可能面临再次翻修手术，应尽量选择非骨水泥假体。术前仔细测量真臼及股骨髓腔的大小，尽量采用小髋臼假体并放置于真臼上，这样最符合髋关节的生物力学要求，髋臼发生松动的几率较低 ［2］ 。由于股骨上端存在解剖异常，假体植入时常常出现股骨近端骨折，且由于下肢短缩造成假体复位困难，因此股骨假体应选用长柄短颈假体，以利于假体的远端固定及假体的复位。本组患者均选用德国Link公司特制的先髋解剖型生物型假体，髋臼最小直径38 mm，髋臼加深内移后可以获得良好的骨覆盖，股骨假体为先髋1、2号柄，均能较顺利植入。在植入过程中可能会发生股骨近端骨折或髋臼磨穿的情况，但经过处理后均可以获得牢固的假体固定。
3.3 DDH全髋置换术的技术难点及对策
3.3.1 髋臼的处理及假体的安放
DDH患者的髋臼浅平，有些长期脱位患者的髋臼严重发育不良，寻找真臼并将髋臼假体正确的安放在真臼上较为困难。有些学者主张在髋臼外上方植骨或加大髋臼假体的外展角度，以满足髋臼假体的覆盖，但这些做法均不符合正常髋臼的生物力学，会明显增加髋臼假体的松动率［3］。在真臼上正确的安放假体必要时植骨，这种做法比较符合正常髋臼的生物力学，长期随访获得了满意的疗效［4］。寻找真臼使髋臼假体置于中心化位置并得到牢固的固定及满意的骨覆盖是手术成功的关键。
髋臼假体植入的手术难点及对策：①寻找髋臼底及真臼：由于骨性关节炎较严重，髋臼底骨质增生并扁平，髋臼常常变的特别大而平，无法辨认臼底的位置，此时可采用骨刀凿开臼底，寻找半月切迹及圆韧带的位置，并沿此方向加深并内移髋臼；长期脱位的患者髋臼内存在大量纤维组织，造成寻找真臼困难，有时会将闭孔误认为是髋臼，必要时要利用C型臂透视确定真臼的位置。②髋臼加深时可能会出现臼底磨穿，可将股骨头的松质骨修成弧型植骨块植入骨缺损处，然后打入髋臼假体，使髋臼假体底部稍陷入骨盆，可获得假体良好的骨覆盖及牢固固定。目前有研究表明，髋臼内壁内移至完全陷入盆腔1 mm的范围内时，假体与骨界面的应力比较均匀，不影响假体的固定［5］。③髋臼加深内移后外上缘存在骨缺损，臼杯未达到70%以上覆盖时应行植骨［6］。
3.3.2 股骨近端的处理及假体的安放：①股骨头及颈的发育异常造成股骨头、股骨颈及小转子融合在一起，此种情况下不能沿股骨头下缘进行截骨，如按此截骨会将股骨距及小转子一起被截除，造成股骨距骨缺损。应行股骨距成形截骨法，先按标准颈干角方向截除部分股骨头，然后用咬骨钳沿股骨距及小转子的周边咬除残余的股骨头，尽量保留股骨距和小转子。如术中已造成股骨距骨缺损，可行骨移植重建股骨距，用捆绑带固定，同样可以获得满意的效果。②如股骨髓腔异常狭窄，假体植入时会造成股骨近端劈裂骨折同时在劈裂处存在骨缺损，可用捆绑带固定并植骨，同样可以获得牢固的固定及较好的远期效果。
3.3.3 患肢的延长
DDH患者存在较严重的肢体短缩，常常需要肢体的延长。对严重的下肢短缩，要达到最大程度的延长并获得良好的双下肢平衡应注意以下几个方面：①精密的术前计划，应用术前模板技术，确定新的关节假体的旋转中心，测量植入髋臼假体的厚度，确定股骨颈的截骨平面及假体的颈长，根据X线片测量并比较小转子尖到髋臼外缘的间距，从而确定肢体拟延长的长度。②术中彻底的软组织松解是延长患肢的关键。术前牵引能起到部分松弛关节周围软组织的作用，但不能达到延长肢体的目的，故一般不主张术前牵引治疗［7］。软组织松解的范围包括挛缩的外旋肌群、关节囊、内收肌、髂腰肌及臀肌止点。注意保留臀中肌的完整性。特别要彻底松解前关节囊，在松解前关节囊时要注意保护好前方的血管神经，可以松解臀中肌以外的所有挛缩组织，广泛而彻底的软组织松解是肢体延长假体顺利复位的关键。③防止血管神经的牵拉伤，避免关节假体处于高应力状态。对于严重肢体短缩的病人，不应过分强调肢体延长，应将肢体延长、假体的稳定、关节的活动度及髋部软组织平衡等因素综合考虑，过分强调肢体延长会破坏髋关节的肌力平衡，使关节假体处于高应力状态，影响关节假体的活动度及假体的长期稳定性，同时高应力状态产生的应力遮挡还会引起移植骨的再吸收现象［8］。Edwards等报道认为引起神经麻痹的肢体延长长度为4.0～5.1 cm（平均4.4 cm），同时认为神经损伤与压迫、牵引及局部缺血有关［9］。有些术者主张在需要肢体延长>4 cm时最好游离部分坐骨神经，延长时观察坐骨神经的紧张度及受牵拉的程度，以利于神经的延长。作者的做法是先安装髋臼假体，然后安装股骨柄假体试模，将关节假体试行复位，如复位困难或复位后关节的张力过高影响髋关节的活动，应立即脱位，做股骨颈短缩截骨再安装假体试模测试，如仍不能复位应考虑股骨短缩截骨。股骨短缩截骨的具体方法：于股骨大粗隆下方约2 cm处截断股骨，处理股骨近端髓腔并植入股骨柄假体试模，安放股骨头假体试模并将假体复位，然后牵拉股骨远端，观察软组织张力，根据软组织张力的情况决定股骨短缩截骨的长度，这样可以确保关节假体不会处于高应力状态，避免神经牵拉损伤。
3.4 对年轻成人DDH伴骨关节炎患者行THA手术建议以下技术：①年龄＜60岁，骨质较好的患者使用非骨水泥先髋解剖型长柄短颈假体；②尽量加深内移髋臼，使用小口径的生物型假体，使髋关节旋转中心接近正常解剖；③股骨近端一定要注意保留股骨距，必要时可植骨重建股骨距；④对肢体严重短缩的患者建议股骨短缩截骨，一期植入假体，不必术前牵引治疗。应防止关节假体处于高应力状态，避免神经牵拉损伤。
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作者单位：（解放军第404医院骨科，山东威海 264200）