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【摘要】 ［目的］探讨恶性骨肿瘤切除后，采用同种异体骨移植和自体瘤段骨灭活再植进行保肢治疗的过程中组织修复及功能重建的重要性。［方法］回顾性研究本院收治的56例恶性骨肿瘤患者，其中男35例，女21例；年龄9～60岁，平均19岁。位于肱骨近段者9例，股骨远端30 例，胫骨近段17例。成骨肉瘤32例，软骨肉瘤17例，恶性骨巨细胞瘤3例，转移瘤4例。采用同种异体骨移植和自体瘤段骨灭活再植修复肿瘤切除后骨缺损的同时行软组织修复和功能重建，按Mankin分级法评价保肢术后功能恢复情况，骨愈合情况及并发症等。［结果］本组优20例占35.7%，良11 例占19.6%，可8例占14.3%，差17例占30%，治疗满意率70%。56例中无瘤存活38 例，死亡12 例，5年生存30 例，生存率55%。其中51例随访时间超过10个月，均骨性愈合，无骨不连。除局部肿瘤复发以外，常见并发症有感染4例，骨折3例，关节面塌陷1例，关节强直5例，感染率仅7%。无内固定折断。［结论］采用同种异体骨移植和自体瘤段骨灭活再植对四肢恶性骨肿瘤行有效的组织修复和功能重建，不但可以保留肢体，且保留的肢体具有良好的功能，为四肢骨骼系统恶性肿瘤患者开辟了有效的治疗途径。
【关键词】 四肢恶性肿瘤; 保肢治疗; 组织修复; 功能重建
Tissue repairing and functional reconstruction in limb salvage operation of bone malignant tumors∥ZHANG Pei-liang, XIN Jie, LI En-hui, et al. Department of Orthopedics, the People’s Hospital of Weifang, Weifang, 261041,China
Abstract: ［Objective］To discuss the significance of tissue repairing and functional reconstruction in treatment of extremity malignant tumors by allogeneic bone graft and replanting devitalized bone after malignant bone tumor resection. ［Method］A retrospective study of 56 patients with malignant bone tumor was conducted, including 35 male patients and 21 female patients. The age was between 9 and 60, with an average of 18.Tumor in 9 cases was in the proximal hunerus, 30 in the distal femur, and 17 in the proximal cnemis.Thirty-two cases were osteogenic sarcoma,17 cases were chondroma sarcomatosum,3 cases were maligant giant cell tumor of bone and 4 cases were metastatic.Soft tissue was repaired and extremity function was reconstructed by adopting allogeneic bone graft and replanting devitalized bone. Extremity functions, bone healing conditions, and complication were estimated according to Mankin metheds.［Result］Among these 56 patients,results in 20(35.7%) were excellent,11(19.6%) were good,8(14.3%) were fair,17 (30%) were poor. The satisfactory rate was 70%.Thirty-eight patients survived for two years without tumor.Thirty patients survived for 5 years with the survival rate of 55%. Except local relapsed, the major complications were infection (4 cases), fracture (3 cases),collapse of articular facet (1 cases), and arthrocleisis (5 cases),with the infection rate of 7%.No internal fixation was broken.［Conclusion］For extremity malignant tumor, effective tissue repairing and functional reconstruction not only offer a limb-sparing effect, but also keep the limb in good function. This is an effective method for bone malignant tumor.
Key words：extremity malignant; limb salvage treatment; tumor tissue repairing; functional reconstruction
四肢恶性骨肿瘤是威胁人类生命和导致肢体残疾的主要疾病之一。随着新的辅助化疗的应用，影像学技术以及外科重建术的发展，保肢治疗已成为四肢恶性骨肿瘤治疗的主要方法和发展方向，但如何使保留的肢体具备良好的功能仍是尚未解决的问题。本科对59例患者进行保肢手术，就保肢治疗中组织修复和功能重建的重要性等问题进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例56 例，男35 例，女21例；年龄9～60岁，平均19岁。均经穿刺或切开活检确诊。其中位于肱骨近端者9例，股骨远端30 例，胫骨近端17例。成骨肉瘤32例，软骨肉瘤17例，恶性骨巨细胞瘤3例，转移瘤4例。按照Enneking方法分期，Ⅰb期6例，Ⅱa期24例，Ⅱb期29例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
术前对患者行正规化疗方案1～2个疗程，多采用联合化疗。对异体骨备生理盐水复温浸泡，刮除髓腔内容物。如行灭活再植备95%的无水酒精。
1.2.2 手术方案的选择
根据术前临床表现、影像学表现、术前病理等选择肿瘤切除范围和手术方式。对于骨皮质破坏多、干骺端破坏严重的病例，例如恶性骨巨细胞瘤、软骨肉瘤等选择异体骨移植重建，并定制合适异体骨；对于成骨肉瘤骨皮质破坏少、干骺端破坏少的病例，选用瘤段骨酒精灭活再植。
1.2.3 骨的重建
同种异体骨移植术前根据影像学资料选择大小、形态合适的同种异体骨备用 。术中在反应区外正常组织内进行肿瘤分离，行广泛切除，术中强调保留肌肉韧带起止点并进行标记。在肿瘤髓内浸润范围外3～5 cm行瘤段截骨。将准备好的异体骨与截骨端用合适的内固定器械固定修复骨的框架结构；瘤段骨灭活再植按无瘤原则将瘤段骨离体，将主要肌肉、肌腱附着点保留并用丝线标记后用95%酒精浸泡30 min，生理盐水冲洗后回植， 并与原健康骨内固定重建。
1.2.4 软组织修复及功能重建
肱骨上端，肩关节周围的软组织功能重建，主要着重于行肩袖和三角肌的修复，以尽可能保留肩关节外形和上肢的外展功能；膝关节周围的组织修复着重于髌韧带、前后交叉韧带、内外侧副韧带等主要韧带、肌腱的修复，以尽可能保留膝关节的稳定性；如软组织广泛切除无法全部包绕异体骨需行腓肠肌、胫前肌等邻近肌皮瓣转位覆盖缺损软组织 。异体骨与宿主骨结合部尽可能缝合截骨端正常残留骨膜、肌袖 ［1］。
1.2.5 术后处理
术后应用抗生素溶液持续滴注及创口负压引流2～5 d，24 h引流液少于50 ml时将引流管拔出。术后肩关节外展架固定4～6周后开始活动；膝关节用石膏伸直位固定4～6周后，置CPM机上，循序渐进开始关节伸屈活动锻炼。负重一般为3～6个月，并扶拐保护至少18个月。术后辅助化疗，采用两种药物以上联合化疗，以增加疗效，减少耐药。
1.2.6 评定方法
术后常规定期复查X线片，评估宿主骨与异体骨间的愈合情况，记录并发症及后续治疗。临床肢体功能评价采用Mankin分级法，分为优，良，可，差。
2 结果
2.1 存活及局部复发情况
56例中无瘤存活38例，死亡12例。 5年生存30例，生存率55%。
2.2 骨愈合情况
将X线片显示牢固的生物固定(坚强的外骨痂或已骨性连接)为本组骨愈合评定标准。56例共58处结合部，其中51例随访时间超过10个月，均骨性愈合，无骨不连。愈合时间10～16个月，平均12个月。
2.3 功能恢复情况
Mankin分级法，随访结果被评为优、良、可者为治疗满意;差者为治疗不满意。本组优20例占35.7%，良11例占19.6%，可8例占14.3%，差17例占30%，满意率70%（图1～3）。
2.4 并发症
除局部肿瘤复发以外，常见并发症有感染4例，骨折3例，关节面塌陷1例，关节强直5例，感染率仅7%。无内固定折断。
3 讨论
3.1 保肢手术重建方法的选择
3.1.1 人工假体置换术人工假体置换是近几年来保肢手术中应用较广泛的方法。其优点是可基本取代原有关节的功能，近期效果较好，尤其髋和膝关节的功能恢复较为明显。但其缺点是随着使用时间的延长，假体出现松动、下沉。而恶性骨肿瘤患者大部分为青少年患者，如病人长期生存，就有多次手术的可能，而且可调节假体目前尚未完全成熟，不能广泛使用，所以假体重建面临许多问题［2］。
3.1.2 同种异体骨移植取骨库超低温冻干同种异体骨，快速复温后，填充肿瘤切除后骨缺损，并用适当方法固定。大段异体骨移植的最大优点是具有良好的骨强度，形态大小可与宿主骨相匹配，可应用关节软骨和关节面及软组织附丽点，与宿主骨愈合后，通过塑性可使骨结构符合生物力学的要求，如无并发症则终生使用。
由于深低温冷冻与干燥冷冻技术的应用，不仅使异体骨能长期保存，而且大大降低了其抗原性，从而也减轻了术后的免疫排斥反应，或免疫反应出现较晚而且较轻［3、4］。作者在临床上所使用的大段异体骨，绝大部分是冷冻和冻干保存的骨，术前异体骨复温后均经反复刮除、冲洗髓腔组织，术后适当延长伤口内负压引流时间，预防性应用抗生素，临床上没有发现不可接受免疫反应［5］。本组病例异体骨移植12例，1例发生感染，1例出现骨折，出现关节强直1例，并发症较低。
3.1.3 瘤骨灭活再植术将肿瘤切除截下的标本，去除肿瘤组织，残存骨壳需有一定的坚固性，经过灭活处理（95%酒精浸泡、微波灭活、辐照灭活等［6、7］）原位再植，恢复骨与关节的连续性。肿瘤骨段灭活后再利用的优点是：手术简便，费用低廉［8］，不须考虑骨匹配，且无排异反应，很适合国情，尤其适用年龄生存期长的患者。
同种异体骨移植和瘤段骨灭活再植的主要并发症是感染、骨折、延迟愈合或不愈合、内固定断裂，关节面塌陷、迟发窦道、晚期关节强直等。发生上述并发症的原因主要是经处理后的异体骨和灭活骨本身强度较弱，且随时间延长骨被吸收致使强度下降，患者负重过早造成骨折和关节面塌陷；骨灭活后生物活性丧失成为死骨，造成局部抗感染能力下降，易迟发感染并形成窦道。 图1a患者术前X线片示股骨下端恶性肿瘤
3.2 保肢手术过程中软组织修复及功能重建的重要性
软组织修复对于保留的肢体是十分重要的。如果没有良好的软组织修复，不管用什么保肢治疗策略所保留的肢体，不但不能具备功能，而且保肢治疗的失败率会明显增加。肱骨近段肿瘤骨框架修复后如果没有良好的三角肌和肩袖的修复，则肩部的外形和肩部的外展功能将会明显受限［9］，而且并发症增多。膝关节周围的肿瘤在骨骼框架重建后，如果没有修复内外侧副韧带、前后交叉韧带，则膝关节稳定性将无法保证，患者手术后长时间石膏固定或扶拐行走，生活质量差［10］。
56例患者均进行仔细良好的软组织重建，70%的患者治疗效果满意，肢体功能良好，关节周围肌肉力量Ⅳ级以上，下肢可以正常负重行走，上肢可以从事精细活动。通过软组织修复可以使骨缺损修复的并发症减少。仅4例发生感染，3例骨折，异体骨或灭活骨周围的软组织修复是起主要作用的。
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作者单位：（潍坊市人民医院骨创伤科，山东 潍坊 261041）