点击显示 收起
【摘要】 ［目的］总结AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折脱位脊髓损伤的临床效果，探讨减少并发症发生的各种因素及预防方法。［方法］对AF椎弓根螺钉内固定系统治疗的93例胸腰椎骨折（胸椎40例、腰椎53例,不同程度神经损伤71例）进行回顾性分析。［结果］椎体前、后高度分别由术前平均42%、77%,增加到术后平均94.8%、98%。Cobb’s角由术前15～50°,恢复到术后0～9°,术后CT 62例显示椎体后缘骨块突入椎管均得到恢复。除10例Frankel分级A无恢复外,其余均有1～3级的提高。术中或术后并发症共26例。［结论］(1)AF内固定系统固定可靠,操作简单,早期手术能达到良好的复位及减压目的,是一种治疗胸腰椎骨折脱位、减少脊髓继发损伤、恢复生理功能的有效方法;(2)术中确切定位、仔细操作、正确地植骨融合、适当行椎体强化可减少术后并发症的发生。
【关键词】 AF系统; 椎弓根螺钉; 胸腰椎骨折; 内固定
AF系统对胸腰段脊柱不稳定骨折具有三维空间复位和短节段固定等优点。而且AF结构简单,操作方便,力学合理,固定牢固,尤其是在恢复脊柱生理前凸和椎管减压方面有独特优点。本院自1995年5月～2000年8月采用AF系统治疗胸腰椎骨折93例,疗效满意。但是有部分患者术后出现断钉、进钉位置不良、脑脊液漏等并发症。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组93例，男69例,女24例,年龄18～71岁，平均36岁。受伤原因: 交通事故伤61例，高处坠落伤22例, 重物压伤7例,其它3例。T118例、T1232例、L127例、L213例、L310例、L43例。骨折按Denis［1］分型:压缩骨折33例，爆裂骨折46例，Chance骨折3例,骨折脱位11例。术前均行X线片和/或CT扫描,椎管内骨折块超过椎管面积30%的占57例，椎体剩余高度51%～75%23例,30%～50%42例,<30%28例。神经功能按Frankel分级:A级14例，全瘫,损伤平面以下无感觉及运动功能;B级18例,损伤平面以下有感觉功能但无运动功能;C级24例,具有无效的运动功能;D级15例,不全瘫,具有有效的运动功能。有神经损伤者占78.5%。受伤至手术时间6 h～11 d(平均5.5 d)。93例均获得随访，随访时间21个月～5年，平均2年5个月。
1.2 手术方法
采取硬膜外麻醉或全麻。俯卧位,胸部及双髋部垫软垫,腹部悬空, 由于体位关系,手术前的后凸畸形已获部分矫正。以伤椎为中心作后正中切口,切开皮肤及皮下组织,切开棘突两旁脊筋膜,钝性剥离两侧骶棘肌及最长肌。充分显露椎板及上、下关节突。椎弓根钉入钉点按照Weinstein的解剖定位法［3］,即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点,紧靠骨嵴的外上方。咬除上关节突与横突中线交点外上方的骨嵴,以椎弓根定位器定位后,将椎弓探子凭手感不断旋转进入椎体3.5 cm, 保持矢状角(SSA角)0°(即与椎体终板平行)及横切面角(TSA角)5°～15°(自T10～L5逐渐增大),用探针探测确保钻孔在椎弓根四周骨壁之内,旋入4枚螺钉至3/4深度, C型臂X线机透视证实无误并估计进针深度满意后,将螺钉拧紧至合适深度。安放左右螺纹杆并旋紧自旋螺帽,交替旋转两侧横杆中部的正反螺纹角度螺栓以达到沿生理前凸的轴向撑开(若Chance骨折则相反操作,压缩后柱),调整完毕,在每个自锁螺帽上方扭紧保险螺帽,安装横连杆。对复位不良造成椎管占位及术前CT,MRI示椎管内骨片,压迫脊髓或马尾神经者,行椎板切除减压。用脊柱花刀切除突入椎管内骨块,若骨块较大取出困难时,可用刮勺经椎弓根进入椎体,将椎体内松质骨刮出,用“L”型打入器进入硬膜前方将突出骨块砸入椎体, 使脊髓面悬空解除压迫。C臂X线机透视检查复位情况及椎管减压程度。平均手术时间2.2 h,平均出血280 ml,术后常规放置引流管48 h,6个月后负重。
2 结 果
93例均获得随访，随访时间21个月～5年，平均2年5个月。
2.1 椎体高度及椎管狭窄的恢复
本组93例对比术前、后X线片,测量椎体前后缘高度、Cobb’s角及CT椎管变化。椎体前、后高度分别由术前(图1)平均42%、77%,恢复到术后(图2)平均94.8%、98%。Cobb’s角由术前15°～50°,恢复到术后0°～9°，术后CT62例显示椎体后缘骨块突入椎管均得到恢复。
2.2 脊髓神经功能的变化
除10例Frankel分级Ａ无恢复外,其余均有1～3级的提高, 其中12例B级、19例C级及15例D级完全恢复,A级4例恢复至B级,B级4例恢复至C级,2例恢复至D级，C级5例恢复至D级。
2.3 并发症
本组无手术死亡者。术中或术后并发症有伤口感染1例，定位错误1例,AF钉进入椎间隙2例,进钉位置不良6例,脑脊液漏2例,继发脊神经损伤2例, 1例截瘫加重,并明显高于骨折平面。内固定松动或折弯、折断5例,术后矫正度明显丢失6例(其中植骨者2例,未植骨者4例)。
2.4 典型病例
患者,男,36岁,2005年3月25日因高处坠落伤入院,诊断:C12压缩性骨折,3月28日在硬膜外麻醉下行T12椎体骨折后路切开复位AF内固定术，术后随访1年2个月，出现断钉并发症（图1～3）。
图1 术前侧位片示T12骨折（压缩1/2） 图2 T12骨折术后1 d X线片示骨折椎体恢复至正常高度 图3 术后1年2个月X线片见上方一钉断裂，骨折椎体已愈合3 讨 论
3.1 AF系统的特点
除具有以AO为代表的万向关节结构系统所具备的三维空间内多重矫正力的灵活性与维持解剖复位所需的坚固性外,还具有强大的轴向撑开力,且结构简单,操作方便。应用AF内固定系统的优点: (1)通过调节AF系统螺栓上的正反螺丝,使脊柱沿生理弧度纵向撑开,前、后纵韧带及纤维环等组织得到充分伸展和牵张,使移位进入椎管内的椎体后缘骨块复位,椎管获得有效间接减压［1］,恢复或接近椎管的容积，同时也减少了对脊髓神经的直接刺激；(2)短节段固定,结构更加合理。AF内固定系统既保留了RF内固定系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性和紧固性,又无角度调整,具多重矫正力,操作简单,手术时间短,术中失血少；(3)AF内固定系统在经后路内固定达到有效间接椎管减压后,在充分显露横突和关节突的基础上,可同时行椎板后外侧植骨和横突间植骨；（4）为钛合金制造,强度大、组织相容性好,不影响CT、MRI检查。
后路减压虽不易直接彻底切除椎管内的骨块,但后路椎弓根侧前方减压方法较为行之有效。近年来后路短节段固定技术已日益成熟。行后路减压置骨融合与前路减压后置骨融合内固定的临床效果无显著差异［2］。对于新鲜骨折尤其是伴骨折脱位、小关节突交锁者后路手术明显优于前路手术。
3.2 手术时机
减压手术的时机选择是脊椎脊髓伤手术治疗中有争议的问题之一。
阮狄克［3］等认为在伤后1～2周之间手术最佳。因1周之内手术出血多、神经损伤加重、其它合并损伤易被遗漏等缺点。但2周之后手术,虽椎体高度可恢复,但突入椎管内骨块则因纤维化、骨化而难以复位,使手术复杂化,神经损伤风险明显增加。急性脊髓损伤早期血管改变在伤后几小时内发生,5 d后将出现灰质的不可逆坏死。虽然脊髓白质对压迫的耐受性相对较高,但在7 d后也会出现病理改变。因此作者主张胸腰段椎体爆裂骨折伴有脊髓损伤的病人应急诊手术。早期手术减压可以去除侵入椎管的骨碎片和椎间盘组织,恢复和重建椎管的有效容积,防止脊髓可能出现的进一步损害;对不稳的节段早期固定,以防止后期的椎体不稳定对脊髓的继发性损害;早期恢复和重建脊柱的稳定性,利于病人早期活动,最大限度地降低并发症，而对不伴有脊髓损伤的病人可延迟至1～2周之间手术。
3.3 手术方法
以前对多数病人习惯作全椎板切除减压。这种常规手术在很大一部分病人不仅无效,而且进一步破坏了脊柱的稳定性；使植骨困难,甚至植骨块移位到椎板切除处,重新压迫脊髓；同时术后瘢痕的广泛粘连,使神经症状更加严重。目前多数意见认为椎板切除可能对脊柱稳定性产生不利影响,应视为禁忌［4］。作者采用AF内固定系统撑开复位内固定,依靠术中后纵韧带绷紧，前压力将突入椎管之骨块复位。并利用前纵韧带、间盘等软组织恢复伤椎前部高度。术后Ｘ线、CT复查见椎体高度、形状、脊柱矢状面生理曲度均得到较好的恢复，手术后神经功能也有较显著的恢复。
3.4 并发症
AF内固定系统在应用过程中出现了一些并发症,有AF本身因素,也有操作者因素。
3.4.1 定位错误 党晓谦等报道定位错误时有发生［5］，其发生率约为9.3%。 本组发生1例，当时无C型臂，只根据术前体表标志定位，术中没有进行拍片证实而出现错误。因此术前根据体表标志定位，术中根据后柱损伤特点及C型臂X线机定位是比较可靠的定位方法，当能防止定位错误的发生。
3.4.2 进钉位置不良或进钉错误 椎弓根螺钉是胸腰椎骨折复位固定的基础,因此准确的置入椎弓根螺钉是手术成功的关键。核心问题是进钉点选择及进钉角度的掌握。AF钉若单纯进入椎间隙或进钉位置不良,左右不对称,则达不到三维固定的目的,后期容易出现折钉、松动和矫正度丢失现象。同时椎弓根内侧壁距脊髓或马尾有2～3 mm的距离,下缘有神经根通过,螺钉穿破椎弓根的内侧壁或下壁可造成神经根损害,亦会造成脑脊液漏。本组出现2例脑脊液漏、2例脊神经损伤都是由此而引起。所以进钉时应正确选择进钉点；若解剖结构破坏,要充分显露横突,以横突基底部为标志而选择进钉点。同时正确掌握进钉角度,术中在进钉前用细克氏针探查钉道四周为骨质后再进钉。
3.4.3 AF钉松动或折弯、折断 本组出现5例,其原因为:（1）进钉深度不够,AF钉承受应力增大,容易引起钉—骨界面松动，进钉不对称,应力集中的那枚钉亦容易松动；（2）未做植骨融合,脊柱稳定性差,螺钉容易折断、折弯；（3）年轻病人活动量大，AF钉长期受到应力作用，加上早期负重更易折断。
3.4.4 术后矫正度丢失 本组术后出现矫正度明显丢失6例,Cobb’s角术后 0°～9°,随访Cobb’s角增加到13°～24°。其原因可能有:（1）未植骨融合是主要原因之一,6例中4例未行植骨；（2）AF钉的松动或折弯、折断；（3）早期下床活动,过度负重；（4）严重的屈曲压缩性骨折恢复高度后,前柱骨缺损严重,虽然后路植骨融合,亦会因前柱支撑力不足而出现矫正度丢失,本组2例即为此种情况。
椎间隙塌陷是导致脊柱骨折术后晚期矫正角度丢失的主要原因,一般多发生在骨折相邻的上位椎间隙,可造成4°～8°的矫正角度丢失。伤椎的完好愈合并不能防止有间盘损伤的椎间隙塌陷［6］。植骨融合是脊柱永久稳定的根本手段,并因此减少术后椎间高度的丢失及断钉现象［7］。
最近文献报道经椎弓根向伤椎内植骨并不能降低内固定失败和矫正度丢失的发生率［8，9］。徐宝山［10］等应用后路切开复位短节段椎弓根内固定后,在C型臂X线机透视下用注射型自固化磷酸钙人工骨经伤椎椎弓根行椎体成形术，术后随访平均13个月，疗效均满意,无内固定失败及伤椎高度明显丢失者。因此在应用AF内固定系统治疗胸腰椎骨折时，如有条件可同时行伤椎成形术，也能预防或减少术后矫正度的丢失或断钉等并发症。
【参考文献】
［1］ 郑寿友,程 镇.AF椎弓根钉治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤的体会［J］.颈腰痛杂志,2004,1:28.
［2］ Been HD, Bouma GJ. Comparison of two types of surgery for thoracolumbar burst fractures: combined anterior and posterior stabilisation vs. posterior instrumentation only［J］.Acta Neurochir (Wien), 1999,4:349-357.
［3］ 阮狄克,沈根标,巫发祥.胸腰椎爆裂骨折的后路器械复位固定［J］.骨与关节损伤杂志,1999,1:17.
［4］ 戴力扬,茆振华,沈建中,等.胸椎骨折［J］.中国矫形外科杂志,2002,5:424-426.
［5］ 党晓谦，王坤正，王春生，等.AF系统治疗胸腰椎骨折失败原因分析［J］.中国矫形外科杂志, 2002,5：439-441.
［6］ 史亚民,侯树勋.Dick教授谈Dick钉系统治疗胸腰椎骨折［J］.中国脊柱脊髓杂志,1998,3:160.
［7］ 史源欣,张永良,李 强,等.经椎弓根APF系统治疗不稳定胸腰椎骨折［J］.中国矫形外科杂志,2002,3:306-307.
［8］ Alanay A, Acaroglu E ,Yazici M, et al. Shortsegment pedicle instrumentation of thorcolumbar burst fractures:does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure［J］. Spine, 2001,26:213-217.
［9］ Knop C, Fabian HF, Bastian L, et al. Later results of thoracolubar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting［J］. Spine, 2001,26:88-99.
［10］徐宝山，唐天驷，倪才方,等.后路切开复位短节段椎弓根内固定和椎体成形术治疗胸腰椎骨折［J］.中华创伤杂志，2003，5：264-266.
作者单位：(广东省深圳市宝安区公明人民医院骨科，深圳市 518106)