自体半腱肌加强并V-Y肌瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂

【摘要】  ［目的］研究自体半腱肌加强并V-Y肌瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂的手术方法和临床效果。［方法］对16例陈旧性跟腱断裂患者，取自体半腱肌对已行端端吻合的跟腱在吻合处两侧的正常跟腱组织冠状面上钻洞形成环扎，分散跟腱吻合处的分离张力。［结果］3例患者直接行端端缝合并自体半腱肌加强，13例患者行V-Y肌瓣延长后，断端吻合并自体半腱肌加强，所有切口均Ⅰ期愈合，皮肤切口平整，随访9～38个月，平均18个月，无跟腱再断裂发生，按ArnerLindholm疗效评定标准，优14例（87.5%），良2例（12.5%），优良率100%。［结论］自体半腱肌加强并V-Y肌瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂疗效满意，并发症少，且手术操作简单，值得进一步临床研究应用。

【关键词】  半腱肌; 自体移植; 陈旧性跟腱断裂; V-Y肌瓣修补术

    随参与体育健身的人群增多，陈旧性跟腱断裂在临床上逐渐多见。由于其手术修复效果不如新鲜性跟腱断裂，临床上报导了不少关于加强陈旧性跟腱断裂修补效果的改良术式［1～4］。本院从2003年1月-2007年6月采用自体半腱肌加强并小腿三头肌V-Y皮瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂16例，取得良好临床效果，现报道如下：

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    男11例，女5例，年龄19～53岁，平均27.8岁。其中运动损伤13例，摔伤3例。受伤至手术时间31～141 d（平均96 d）所有患者均有跛行，足跟上部疼痛，上下楼梯加重等主诉。

    1.2  手术方法

    连续硬膜外麻醉。侧卧位，患侧朝上，上消毒止血带。胫骨上段前内侧小切口，约2 cm，游离半腱肌止点，切断，取建器取出约20 cm长半腱肌，剔除残存肌肉组织备用。摇动手术床成侧俯卧位，沿跟腱后外侧纵切口暴露断裂的跟腱，清除断端内瘢痕组织，清理及修整跟腱残端，膝关节屈曲30°，踝关节屈曲20°～30°时牵拉合拢断端。如跟腱能够合拢且张力不大则采用Bunell缝合直接缝合断端，断端腱膜间断加强缝合。在Bunell缝线的两端于冠状面在跟腱上劈开小洞，穿入自体半腱肌，形成对断端的环扎（图1）。如跟腱断裂靠近跟骨结节，残留跟腱组织不能形成穿越半腱肌的腱性小洞，则直接在跟骨结节上开洞。将半腱肌用可吸收线牢固固定在跟腱上，防止半腱肌在腱性或骨性小洞内滑动。剪除多余半腱肌，将半腱肌残端在张力下行Bunell端端吻合。

    如果膝关节屈曲30°，踝关节屈曲30°时断端间仍有较大间隙，则向近端延长切口，行小腿三头肌V-Y肌腱瓣延长成形术（图1），直至跟腱断端能行端端间Bunell缝合。余半腱肌加强方法同上。

    1.3  术后处理

    术后用长腿石膏夹固定患肢于膝关节屈曲30°，踝关节屈曲30°位。4周时改为短腿石膏夹继续固定踝关节于屈曲30度位。8周后去除石膏逐渐行非负重踝关节功能锻炼，锻炼期间中药薰洗汤薰洗踝关节每日2～3次。10～12周逐渐扶拐部分负重。

    2  结  果

    16例患者中3例患者未行V-Y肌腱瓣延长，13例患者行V-Y肌腱瓣延长。5例患者因断端靠近跟骨，半腱肌穿越跟骨骨洞。所有患者伤口均Ⅰ期愈合。14例患者获9～38个月随访，平均18个月。无1例跟腱再断裂发生，按ArnerLindholm疗效评定标准，优14例（87.5%），良2例（12.5%），优良率100%。

    3  典型病例

    患者，男，43岁，运动外伤引起跟腱断裂，伤后47 d在本院行自体半腱肌加强并V-Y肌瓣修补术，术后6个月复查，踝关节背伸功能良好（图2），行走无痛。术后1年复查，提踵功能良好（图3），ArnerLindholm疗效评定为优。

    图1  黑色箭头示环砸的半间肌，绿箭头示小腿三头肌瓣的V-Y缝合  图2  示踝关节背伸功能恢复良好，伸膝位，与对侧一致  图3  示踝关节提踵功能良好，跟腱外形平滑

    4  讨  论

    4.1  陈旧性跟腱断裂治疗的难点

    陈旧性跟腱断裂因腓肠肌萎缩，跟腱近端回缩，断端间缺损多，端端缝合后张力较大，容易再断裂。另外跟腱的断端常呈马尾状，超过1周后各腱束之间被纤维肉芽组织填充，导致跟腱强度降低，也容易引发跟腱再断裂［5］。因此临床上试用了很多加强跟腱缝合的方法，主要是采用跟腱周围肌腱（如腓骨长肌腱，姆长曲肌腱，趾长曲肌腱，跖肌腱等）进行移位修复，或是用人工肌腱，异体肌腱加强修复［2,3,6］。由于跟腱周围仅覆盖很薄的皮肤，没有丰富的皮下循环网，对抗人工材料和异体肌腱所诱发的无菌性炎症反应的能力较低，容易出现皮肤愈合困难，而且人工材料和异体肌腱还需让患者花费高昂的医疗费用，所以我们更倾向于使用自体肌腱加强修复跟腱。但是除跖肌腱为一退化较细小的肌腱外，跟腱周围其他肌腱都有自己不同于跟腱的解剖走行和动力使命，转位无疑会牺牲正常动力，而且由于转位的肌腱近端结构收缩用力方向不同于小腿三头肌收缩方向，可能会对踝关节屈伸活动的精细调节造成影响。

    4.2  自体半腱肌环形加强的优点

    半腱肌较粗，力学性能好，在取腱器的帮助下易于获得，切取后对膝关节力学稳定性影响很小，作为良好的供体肌腱，已广泛应用于关节镜下交叉韧带重建，获得良好临床效果［7］。作为自体肌腱，不会出现无菌性炎症反应影响皮肤切口愈合。我们使用半腱肌的目的并不是让它通过爬行替代取代跟腱，而是让它在跟腱端端愈合过程起稳定作用中，因此我们很注意术中检测半腱肌环扎的效果。在将半腱肌固定在跟腱上时，一定要收紧半腱肌两端，目测及手指感受跟腱吻合处为松弛和无张力状态。将半腱肌游离端行端端吻合后，可松驰屈曲的踝关节，观察到跟腱牵伸的张力转到环扎的半腱肌上，原跟腱吻合处仍保持无张力状态。由于有半腱肌提供的力学支撑，我们对跟腱断端的腱膜组织仅用可吸收细线做间断缝合，起改善对合作用，而非常规粗线8字缝合加强吻合，理论上可以更多保留吻合残端跟腱的血运，使跟腱能更早愈合，而且缝合局部平整，皮肤缝合后外观良好。

    4.3  V-Y肌瓣修补术的优点

    对于断端缺损较多，术中屈曲膝踝关节后仍无法靠拢跟腱的患者，我们采用近年来逐渐推广流行的小腿三头肌V-Y肌瓣修补术。该法通过延长小腿三头肌瓣可将跟腱近端向远侧滑移，使绝大多数陈旧性跟腱断裂实现端端吻合［8］。相对于许多传统的修补方法，该术式避免了腱性组织在跟腱缺损处的反复重叠编织，不会形成皮下组织堆积，这不但改善外观，而且降低了皮下组织堆积引起的一些软组织并发症，如凸起处皮肤张力较高影响愈合，低凹处易形成血肿，产生皮肤浅表感染等［1,5］。另外由于跟腱断端是直接对合而非传统术式中通过瘢痕填充实现连接，其愈合后力学性能优于传统修复方法，不易断裂。

【参考文献】
  ［1］ Maffulli N, Ajis A, Longo UG,et al. Chronic rupture of tendo achillis［J］. Foot Ankle Clin,2007，4：583-596.

［2］ 常 青，黄迅悟，关长勇,等. 应用同种异体肌腱移植修复陈旧性跟腱断裂［J］.中国修复重建外科杂志,2004，4：336-333.

［3］ 肖德茂，黄 炯，雷树彬,等.陈旧性跟腱断裂的外科治疗［J］. 中国骨与关节损伤杂志,2006，6：466-467.

［4］ 谢松卿，劳宁生，梁向坚,等. 陈旧性跟腱断裂手术治疗及康复指导［J］.中国矫形外科杂志,2004，12：913-915.

［5］ 平安松，顾洁夫，徐振华. 跟腱断裂术后并发症及处理［J］. 临床外科杂志,2004，3：186.

［6］ 欧 伦，米 琨，俸志斌,等. 腓骨长肌腱和跖肌腱膜片修复陈旧性跟腱断裂［J］.中国矫形外科杂志, 2007，24：1909-1910.

［7］ 夏 春，张 兵，周江南,等.Hamstring腱在体内重塑与转归的组织学研究［J］. 中华骨科杂志, 2006，11：750-375.

［8］ 刘德全，刘亚波，王满宜. V-Y肌腱瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂［J］.中华创伤骨科杂志,2003，3：206-220.

作者单位：(武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，430022)