点击显示 收起
【摘要】 ［目的］探讨运用腰椎负荷试验检查配合MRM等影像检查结合临床对多节段退变性腰椎管狭窄症手术定位选择。［方法］2005年12月～2007年6月收治的46～68岁多节段退变性腰椎管狭窄症患者30例，运用腰椎负荷试验检查配合MRM等影像检查，以便确定临床症状产生的责任区域，并采用选择性椎板减压术治疗，采用日本矫形外科协会JOA评分标准评定疗效。［结果］随访时间最短6个月，最长21个月，平均14.5个月；术前JOA评分平均（6.67±0.62）分，术后评分平均（12.68±0.56）分，半年随访时评分平均（13.08±0.68）分，最终随访时平均评分（13.3±0.84）分；经过对手术前后、术后半年、术后最终随访JOA评分比较，采用随机区组设计方差分析，结果显示：术后与术前评分比较P＜0.01，术后半年与术前评分比较P＜0.01，术后最后随访与术前评分比较P＜0.01；而术后与术后半年评分比较P＜0.05；术后与术后最终随访时评分比较P＜0.01；术后半年与术后最终随访时评分比较P＞0.05分。其中术后半年时优22例（73.3%），良7例（23.3%），可1例（3.3%），优良率96.6%。［结论］对于有手术指征的多节段退变性腰椎管狭窄症，行腰椎负荷试验配合MRM等影像检查可在术前明确“责任节段”，据此进行选择性椎板减压手术治疗，近期疗效满意。
【关键词】 腰椎； 椎管狭窄； 腰椎负荷试验； 选择性椎板减压
腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是骨科常见病、多发病。临床上常表现为症状多，体征少，并常累及多节段，存在定位诊断困难，术前难以明确“责任节段”。国内外多采用选择性神经根造影方法，但费用较高，并有X线辐射影响，患者多不接受。笔者2005年12月～2007年6月,根据患者临床表现结合影像检查采取选择性椎板减压治疗多节段退行性腰椎管狭窄症30例,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，男18例,女12例；年龄最小46岁，最大68岁,平均52岁；病程最短1年,最长10年，平均4.5年，术前均经系统保守治疗未见有明显好转。
1.2 临床表现
30例均呈反复发作的腰腿痛和间歇性跛行,症状进行性加重。跛行距离从30～300 m，平均85 m。行走时出现单侧肢体麻木、疼痛者21例,双侧者6例,交替出现3例。胫前肌肌力减弱5例,母背伸肌肌力减弱6例,跟腱反射减弱5例。有感觉障碍28例，合并会阴部麻木者1例,无大小便功能障碍的病例。直腿抬高试验<30°6例，30°～80°10例，80°以上12例。
1.3 影像学资料
术前常规行腰椎X线片、CT、MRI检查。30例患者的X线片均显示不同程度的腰椎退行性改变。拍左右斜位片排除椎弓峡部裂，CT扫描可见中央管、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚，但狭窄程度不一致；MRI和MRM示多节段狭窄；MRM均显示硬膜囊受压,呈多节段硬膜囊串珠样或缩窄样改变,伴神经根袖不同形态改变。
1.4 术前病情判断
30例患者术前均行腰椎负荷试验检查：即让患者持续行走一段距离（50～2 000 m不等），待患者出现有腰痛或下肢麻痛至难以忍受后即给予进行再次体格检查，并与负荷实验前的体格检查进行比较。26例检查前后感觉障碍及肌力均有所变化，并有明确的定位诊断意义，作者称之为“腰椎负荷试验阳性”。其结合MRM检查的结果见表1。表1 术前腰椎负荷试验及MRM表现情况MRM观察病变部位
1.5 手术方法
采用硬膜外麻醉或气管插管麻醉。取腰后正中切口，暴露减压节段椎板，结合术前影像学负荷实验等结果确定责任节段进行定位，实施选择性椎板减压。将责任区椎板开窗减压清除肥厚黄韧带，对有临床意义部位也要作相应减压，对侧隐窝区及神经根管减压必须达到神经根完全松弛能上下移动5 mm。
1.6 术后处理
术后卧床3～7 d，常规用抗生素预防感染。注意双下肢运动及感觉情况，伤口引流等情况；伤口疼痛减轻后开始进行腰背肌功能锻炼,并戴腰围下床自由活动。
2 治疗结果
2.1 治疗评价
根据日本骨科学会(JOA)下腰痛手术疗效标准(15分法）［1］对手术前、后及术后半年的症状、体征及括约肌功能进行评分。JOA评分好转率由公式（术后评分-术前评分）/（15-术前评分）×100%计算。其中JOA改善率85%～100%为优，70%～84%为良，50%～69%为可，小于49%为差。
2.2 结果
本组30例随访时间最短6个月，最长21个月，平均14.5个月；术前JOA评分平均（6.67±0.62）分，术后评分平均（12.68±0.56）分，半年随访时评分平均（13.08±0.68）分，最后随访时平均评分（13.3±0.84）分；经过对手术前、术后、术后半年、术后最终随访评分比较，采用PEMS 3.1电脑统计软件包进行随机区组设计方差分析，结果显示：术后与术前评分比较P＜0.01，术后半年与术前评分比较P＜0.01，术后最后随访与术前评分比较P＜0.01，均提示差异有非常显著性。而术后与术后半年评分比较P＜0.05，提示差异有显著性；术后与术后最终随访时评分比较P＜0.01，提示差异有非常显著性。术后半年与术后最终随访时评分比较P＞0.05，提示差异无显著性。其中术后半年时优22例（73.3%），良7例（23.3%），可1例（3.3%），优良率96.6%。
2.3 术后影像评估
30例均分别于术后1个月、3个月、1年或以上复查X线片，摄片次数3次以上，近期未发现腰椎不稳或滑脱现象。本组中有18例在术后1～6个月复查CT、MRI(或)MRM，测量结果提示，原来责任节段的狭窄椎管扩容均满意。
3 典型病例
患者，女，61岁，因反复腰腿疼痛伴间歇性跛行5年，加重2个月而入院。患者腰腿部疼痛、双下肢麻木以步行约150 m后加重，坐或蹲下休息则缓解，经保守治疗3年未见好转。查体；腰椎生理弯曲及活动正常，腰背伸试验(+)，双下肢肌肉无萎缩，左右小腿外侧及足背皮肤触觉稍微迟钝，左右母背伸肌力4级，左右膝、跟腱反射正常；予行腰椎负荷试验检查：患者步行100 m后出现有右大腿及左右小腿外侧麻痛加重，至行走200 m时难以忍耐。即给予查体，除了左右小腿外侧皮肤触觉迟钝加重外，还有左右大腿下段、膝关节外侧、胫骨前侧皮肤触觉迟钝，左右膝腱反射减弱。左母背伸肌力4级、右母背伸肌力3级，结合NRI和MRM检查发现L4、5、S1神经根埋没，以右侧为明显。L3、4、L4、5节段硬脊膜受压，相应神经根显示不清。尽管L5S1节段亦有硬脊膜受压，但没有相应的神经定位症状，因此以L4、5及L3、4作为减压的责任区，术中发现责任区内黄韧带肥厚(大于5 mm)，硬脊膜、神经根均明显受压，给予选择性椎板减压、黄韧带切除，神经根管、侧隐窝扩大。术后半年复查，上述症状及体征消失，可以行走5 000 m以上(手术前后影像资料见图1～9)。
4 讨论
引起腰椎管狭窄症的原因有软组织性和骨性的因素，其自然病程是不良的，原则上应尽早手术治疗［2］。手术指征主要基于患者的临床症状包括疼痛程度和功能障碍，而不是狭窄的严重程度［3］。
手术关键在于如何明确减压范围，国内外学者报道采用选择性神经根造影技术，而此项技术属有创检查且X线辐射大、费用高。因此，对有临床症状的患者作者采用腰椎负荷试验检查加影像学检查来判断责任节段，为手术提供定位参考。腰椎负荷试验是利用步行后脊髓或神经根局部充血、水肿，使其在腰椎管内狭窄部位受到压迫，继而引发相应神经根受到刺激并产生根性损害区域，从而检出相应狭窄部位，虽然此试验能对神经根做出定位，但仅凭此试验尚不能完全明确责任节段，故需结合相应的影像学检查。
利用MRI和MRM腰椎管狭窄症阳性检出率很高。作者采用MR椎管水成像技术对腰椎管狭窄症进行协助定位诊断，可显示椎管全貌，并且不遮盖硬膜囊也能显示多节段黄韧带肥厚等腰椎退行性变。Connel等［4］研究认为，MRM对椎管区复杂疾病和椎管狭窄的诊断具有很大的价值。笔者［5］采用MRM检查退变性腰椎管狭窄症患者进行分析，定位准，对照肌电图检查及手术情况，发现符合率较高。 图1手术前X线片（前后位） 图2手术前MRM提示L3、4、L4、5、L5S1水平椎管狭窄，神经根埋没，以右侧为明显 图3、4手术前MRI（横断位T2W1像），提示L3、4、L4、5水平黄韧带肥厚，中央管及侧隐窝、神经根管狭窄图5手术前MRI（矢状位T2W1像），L3、4、L4、5、L5S1水平椎管狭窄，黄韧带肥厚 图6手术后X线片（前后位），提示L3、4、L4、5椎板已经部分扩大 图7、8手术后MRI（横断位T2W1像）提示L3、4、L4、5水平中央管及侧隐窝、神经根管已经扩大 图9手术后半年MRI（矢状位T2W1），提示L3、4、L4、5水平硬膜囊受压消失，黄韧带已经切除 对于腰椎管狭窄症手术治疗，只有影像学检查与临床表现相一致，才是需要手术的部位。本组资料经统计学分析提示手术后组中病人的症状体征改善明显，而且在手术后一定时间内患者病情更加趋向好转与稳定。说明手术对责任节段的定位准确，术后无椎管狭窄及椎体滑脱。其结果证明：经行腰椎负荷试验检查结合体征及MRI、MRM影像学是一种发现椎管狭窄责任区的理想方法，可以为手术提供较为明确的“责任节段”定位，从而以尽可能达到减少破坏正常结构的目的。初步观察显示手术效果满意，手术损伤小，对脊柱稳定干扰小，符合脊柱外科微创手术治疗方法［6］，有一定推广价值。
【参考文献】
［1］ Yorimitsu E,Chiba K,Toyama Y, et al. Long-term outcomes os standard discoectomy for lumbar disc hemiation:a follow-up study of more than 10 years［J］.Spine,2001，26:652-654.
［2］ 刘汝落.腰椎管狭窄症［J］.中国矫形外科杂志，2004，12：1515.
［3］ 刘伟，贾连顺.退变性腰椎管狭窄症的预后研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：205.
［4］ Oconnell MJ,Ryan M, Powell T. The value of routine MR myelography at MRI of the lumbar spine［J］. Acta Radiologica,2003, 44: 665-672.
［5］ 许建文，钟远鸣.变性腰椎管狭窄症诊治与影像学检查相关研究进展［J］.广西中医学院学报，2006，9：49-50.
［6］ 杜靖远.微创时代的骨外科［J］.中国微创外科杂志，2007，7：142.
作者单位：1.广西中医学院第一附属医院脊柱外科，南宁 ; 2.广西中医学院在读研究生，南宁