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【摘要】 ［目的］ 探讨高龄腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床特点、治疗方法与效果。［方法］ 36例高龄腰椎间盘突出并椎管狭窄均行手术治疗，行多节段开窗、全椎板切除、椎间盘髓核摘除、后路经椎弓根内固定治疗，对其疗效进行回顾性分析。［结果］所有病例均得到随访，平均随访时间3年6个月，优良率83%。［结论］高龄腰椎管狭窄有其特殊的临床特点，手术方式应因人而异，正确选择手术方法，彻底减压兼顾脊柱稳定性、注重术后的腰背部力量锻炼是影响手术疗效重要因素。
【关键词】 高龄； 腰椎管狭窄； 外科治疗
Surgical treatment of lumbar spinal stenosis in elderly patients∥ZHAO Han-ping , LI Pei-jia, LUO Yong-zhong ,et al.Department of Orthopedics,the 88th Hospital of Chinese PLA,Shandong Tai’an 271000，China
Abstract: ［Objective］To discuss the clinical manifestations, treatment, and therapeutic efficacy of lumbar disc herniation complicated by lumbar spinal stenosis in elderly patients. ［Method］Thirty-six elderly patients with lumbar disc herniation complicated by lumbar spinal stenosis were treated with surgical treatment,including multi-segment fenestration, laminectomy, resection of nucleus pulposus, and internal fixation of pedicle screws. The therapeutic efficacy was retrospectively assessed.［Result］All patients were followed up with an average time of 3 years and 6 months. The good to excellence results was 83%.［Conclusion］In elderly patients with lumbar spinal stenosis ,there are patients have special clinical manifestations.Different operations should be adopted for different patients. There are several important factors that affect the efficacy of operation, including operation modes, sufficient decompression, restotation of spinal instability, and postoperative exercises of lumbodorsal muscles.
Key words：elderly; lumbar spinal stenosis; surgical treatment
高龄腰间盘突出并退行性腰椎管狭窄临床并不少见，病情持续较长，临床表现和病理复杂。老年人全身体质的特殊性，对活动要求的下降及腰椎的代偿性再稳定等特点的不同及每个人个体差异的不同［1］，决定了手术方法的选择与青壮年的不同。本科2001年6月～2007年6月收治这类高龄病人36例。以椎管减压为主,兼顾间盘突出和腰椎稳定性，分别行多节段开窗、椎间盘髓核摘除，全椎板切除、椎间盘髓核摘除、节段性椎弓根内固定等治疗。从手术方法和临床效果进行回顾性分析，报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组36例，男16例，女20例；年龄70～82岁。发病时间3～20年，均合并不同程度的心脑血管疾病及肺部疾病。
1.2 临床表现 本组病人均有长期下腰痛和下肢麻木、放射痛史，其中单侧4例,双侧32例，间歇性跛行史28例， 4例病人有大不同程度小便障碍, 1例足下垂。临床检查：腰椎曲度变直或后突27例，退变性侧弯9例（10°以上）。20例有明显椎旁压痛及放射痛，直腿抬高阳性7例，其中2例并股神经牵拉试验阳性，所有病例均有膝腱或跟腱反射减弱及不同程度及部位感觉障碍。
1.3 影像学检查 全部病例均行Ｘ线摄片和ＣＴ扫描。19例行ＭＲＩ检查。腰椎管狭窄主要累及一个节段者4例，累及2个节段者19例，累及3个节段者13例，影像学提示椎间不稳者11例。病理类型：黄韧带肥厚32例，椎间盘突出骨化及椎体后缘骨赘增生17例，小关节突内聚增生30例。
1.4 手术方法 本组病人25例行1～6个开窗或开窗加椎间盘髓核摘除。椎板间开窗减压术者，均行病变间隙双侧或单侧上下椎板1/3切除，并过中线扩大减压，对致压节段进行椎管、侧隐窝、神经根管的环状探查，切除致压物。行全椎板切除减压者，先行椎弓根钉植入，将手术节段棘突、棘间韧带、棘上韧带等后部结构全部切除，直至病变节段硬脊膜及神经根松弛，直视下上棒，有限矫正腰椎的生理曲度和侧弯畸形。将切除的椎板及棘突植于椎旁，不另取髂骨。11例病人分别置钉4～8枚，固定节段1～3个间隙。术后3～10 d佩戴腰围下床，内固定病人戴支具3个月。
2 结果
36例病人均获得随访，于术后3个月、半年、每年复诊，均行Ｘ线摄片、ＣＴ检查，随访时间6个月～4年，平均1年8个月。所有手术均顺利完成，未出现感染、心脑血管等重大并发症。36例病人下肢症状均获不同程度改善，30例腰部症状减轻或消失，4例无明显变化，2例加重。手术综合评价根据Macnab(1971)腰椎管狭窄的治疗评定标准，优20例，良10例，可6例，无差的病人，优良率83%。
典型病例：女，74岁，因腰痛伴双下肢麻木疼痛反复发作10年，加重1年入院。10年来病人在本院多次行CT检查示腰椎管狭窄并椎间盘突出，并给予相应保守治疗，如牵引、按摩、理疗、外敷膏药、口服止痛药等治疗，效果差。1年前症状明显加重，双下肢麻木、胀痛，出现间歇性跛行，行走约50 m后需下蹲休息。入院查体：腰生理曲度变直，椎旁肌紧张。L3、4、L4、5椎间隙轻度压痛，椎旁叩击征（＋），向双下肢放射，直腿抬高试验：右侧60°，加强（＋）；左侧75°，股神经牵拉试验双侧（＋），右侧足背部皮肤感觉减退，足背伸肌力4级。CT显示：L3、4、L4、5间隙狭窄，黄韧带钙化，关节突关节内聚退变松弛，滑移（图1、2）；MRI可见L3滑脱，L3、4、 L4、5硬膜囊受压（图3）；X线正侧位片： L3滑脱，L4、5椎间隙前窄后宽，椎体骨赘增生（图4）。入院诊断：腰椎管狭窄腰椎不稳症，于2004年11月12日在气管插管全麻下行L4全椎板切除减压，松解L4、5双侧神经根，L3～5融合、Moss miammi内固定（图5），术后腰部疼痛症状消失，双下肢症状大部分消失，仅右侧下肢轻微麻木。 图1L4、5间隙狭窄，关节突关节退变松弛 图2L3、4间隙狭窄，黄韧带钙化，关节突关节退变松弛，滑移 图3术前MRI可见L3滑脱，L3、4、 L4、5硬膜囊受压 图4术前X线正侧位片： L3滑脱，L4、5椎间隙前窄后宽，椎体增生骨赘 图5术后正侧位片：采用后外侧椎旁植骨，融合L3、5，切除L4椎板，松解L4、5双侧神经根
3 讨论
3.1 病理及临床表现 老年人随着年龄增高，间盘退变突出，椎间隙狭窄，韧带松弛，长期超负荷的劳作和积累性损伤使脊柱的稳定性受到破坏，代偿性出现椎体边缘骨赘和关节突的增生，致椎管狭窄，尤其侧隐窝狭窄。同时，老年人骨质增生下腰椎稳定性有所重建，腰椎活动范围下降，活动中心上移［1、2］，导致同时发生高位间盘突出的比例增加，因此也增加了多节段突出的比例，症状迁延复杂、缓慢渐进，早期腰腿痛病情不很严重,病程中都有经治疗得到缓解的过程。随着病程的延长,发作间隔的时间缩短,而临床症状则逐渐加重常累及双下肢，不限于单个神经受累。本组中黄韧带肥厚、椎间盘突出骨化、关节突内聚增生均占较大比例。往往多个因素同时存在造成狭窄，是高龄患者较普遍的现象。
3.2 手术方案选择及治疗的要求 老年患者腰椎管狭窄大多是多种因素联合作用的结果。手术治疗应兼顾椎管减压和腰椎稳定性。术前准确全面的判断，对手术的评估和方案的制定至关重要。传统的全椎板减压术是一种常用的方法，手术简单，近期疗效较好［2］。因全椎板减压术切除了腰椎后方稳定结构，术后瘢痕黏连、间盘再突出、术后失稳和关节突的变化在所难免，尤其是术后腰椎失稳,近年来受到普遍关注。长期随访发现，腰椎不稳定使手术优良率不断下降［1、6、7］。近20年来,椎板减压成型+各种固定融合术广泛用于治疗老年性腰椎管狭窄症。由于固定融合术手术时间较长，手术创伤较大，且费用昂贵，限制了部分老年患者接受手术。随着远期随访性研究的开展,学者们发现,“固定并不代表稳定”,不恰当的内固定和融合不但没有避免术后残留顽固性腰痛的发生，甚至还可能成为其诱因［6］。许多学者［1、6］对脊柱手术的创伤及日后的稳定性作了大量的研究,认为过大的手术创伤将引起新的腰部疾患和加速局部退变的进程，尤其是有严重骨质疏松的患者或身体状况不良的患者不宜采用过大手术。本组病人术前检查均合并不同程度的心、脑、肺等疾病，这些因素均是手术方案选择应考虑的因素。本组病例根据病人的身体状况、兼顾减压的彻底性和保持脊柱稳定性等因素考虑选择手术方法。对于有明显退变性侧弯，多个开窗不能彻底减压，有马尾神经症状的病人采取了全椎板减压加内固定及后外侧融合；对骨质增生明显，下腰椎稳定性有所重建的病人采取单纯多节段开窗，强调术后的功能锻炼有举足轻重的作用［5］，有助于恢复肌肉体积、强度与耐力。纠正小关节紊乱、减少结缔组织增生，增强脊柱稳定性、巩固和提高治疗效果均取得良好的效果。
从腰椎不稳、退变到引起椎管狭窄、老年病人下腰椎稳定性重建是一个漫长而复杂的病理过程。对于退变性腰椎不稳症的诊断仍缺乏统一的金标准［3］。X线片测量不稳症与临床症状不相符并不在少数。在提倡微创手术的今天，术中尽量保留正常组织,避免过多切除脊椎的稳定结构已成为当今骨科界的共识。对于退行性多节段腰椎管狭窄症，强调结构破坏的有限化、椎管减压有效化、减少盲目性过大创伤手术，具有十分重要的意义［4、5、7］。
【参考文献】
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［7］ 刘艺，陈金传，李钦亮.穹顶形开窗减压治疗腰椎管狭窄症的临床与实验研究［J］.中国矫形外科杂志，2007,15:814-816.
作者单位：解放军第88医院全军骨科中心，山东 泰安