微创截骨治疗小趾囊炎

【摘要】  ［目的］ 回顾分析微创截骨治疗小趾囊炎方法及疗效。［方法］ 2002年7月～2007年8月采用微创截骨方法治疗小趾囊炎，其中37例69足资料完整并获得随访。患足均于手术前、后拍摄负重位正侧位X线片，并测量相关解剖角度。应用AOFAS母趾-跖趾-趾间关节评分系统对治疗前后进行临床评估。［结果］第4、5跖骨间角术前为14.36°±7.32°，术后为9.36°±2.92°；小趾内翻角术前为20.44°±7.36°，术后为4.36°±1.35°；改良第4、5跖骨间角术前为10.36°±2.81°，术后为7.83°±2.37°；第5跖骨外翻角术前为5.46°±1.70°，术后为2.13°±0.38°。术前AOFAS评分为（45.7±5.6）分，术后为（85.3±5.1）分，两者相比，P<0.05，差异有统计学意义。［结论］微创截骨治疗小趾囊炎方法简单，疗效确切。

【关键词】  小趾囊炎； 微创技术； 截骨

Minimal incision osteotomy for tailor’s bunion∥WEN Jian-min, SUN Wei-dong,CHEN Si, et al. Department of Arthrosis, Wangjing Hospital, Scientific Institute of CTM,Beijing 100102, China

    Abstract: ［Objective］To retrospectively analyze the treatment of tailor’s bunion with minimal incision osteotomy, and to investigate the indications and effects of this procedure. ［Method］Thirty-seven patients (69 feet) underwent the procedure from July 2002 to August 2007. The axial and lateral films of all feet with loading were taken before and after operation. AOFAS  were recorded and analyzed preoperatively and postoperatively.［Result］The forth intermetatarsal angle was 14.36°±7.32° before operation and 9.36°±2.92°after operation. The unguis aduncus angle of digitus quintus pedis was 20.44°±7.36° before operation and 4.36°±1.35°after operation. The forth reforming  intermetatarsal  angle  was  10.36°±.2.81° before  operation  and 7.83°±2.37°after operation. The exstrophy angle of the fifth metatarsal was 5.46°±1.70° before operation and 2.13°±0.38°after operation. The score of AOFAS was 45.7±5.6 before operation and 85.3±5.1 after operation.［Conclusion］The treatment of tailor’s bunion with minimal incision osteotomy is easy to operate and its therapeutic effect is convincing.

    Key  words：tailor’s bunion;  minimal incision;  osteotomy

    小趾囊炎(tailor’s bunion)，主要表现为小趾的内翻和（或）第5跖骨的外翻，患足常有第5跖趾关节外侧的隆突，并伴有局部的红肿疼痛，以及第5跖骨头下的胼胝形成。本科自2002年7月～2007年8月采用微创截骨方法治疗小趾囊炎，其中37例69足资料完整并获得随访，本文就这部分患者术前、术后情况进行回顾性研究。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组37例患者中男2例3足，女35例66足；年龄22～71岁，平均45.47岁。合并母外翻畸形29例48足，有足部外伤史2例2足，类风湿病史3例6足，无明显原因者5例8足，合并第5跖骨头下胼胝者20例40足。本组患者均存在第5跖趾关节外侧的疼痛症状。患足术前均拍摄负重位正侧位X线片。

    1.2  相关解剖角度测量

    第4、5跖骨间角：第4跖骨纵轴与第5跖骨纵轴夹角。

    改良第4、5跖骨间角［1］：第4跖骨纵轴与紧邻第5跖骨内侧骨皮质所做的平行线的夹角。

    小趾内翻角：小趾近节趾骨纵轴与第5跖骨纵轴的夹角。

    第5跖骨外翻角［1］：第5跖骨头颈部纵轴线与紧邻第5跖骨内侧骨皮质所做的平行线的夹角。

    1.3  主要手术器械

    软轴高速吊磨钻；小骨膜起子；小骨锉；钻头为自制，直径为2.5 mm的螺旋刃口，顶部有切削刃口，材料为4Crl3通过车、铣、磨及热处理而制成。

    1.4  手术方法

    患者取仰卧位，1%利多卡因局部浸润麻醉。于小趾近节趾骨近端背外侧做一弧形切口，切开皮肤、皮下组织直达趾骨，切口长约0.5 cm。小骨膜剥离器从远端向近端分离关节囊；用削磨钻磨去第5跖骨头外侧骨赘，骨锉锉平。在第5跖骨头颈外侧做一切口约0.2 cm，切开皮肤直达骨质，用削磨钻从跖骨外侧向内侧作一横形截骨，截骨完毕，将远端跖骨头向内推开约一骨皮质，同时整复半脱位的跖趾关节。术毕冲洗切口，绷带卷成直径约0.5 cm的圆柱形夹垫，放于4、5趾蹼之间，将绷带从4、5趾蹼夹垫处通过踝关节作“8”字形包扎，将小趾固定在中立位，然后用胶布从足背外侧通过4、5趾蹼间，通过足跖到足背作半“8”字形包绕，加强固定。用手提式X线机透视，如位置不满意，调整至满意为止。注意保护腓肠神经的背外侧皮支及小趾外展肌肌腱。

    1.5  术后处理

    穿硬底、前开口的矫形鞋，并进行术足关节功能锻炼。可适当下地活动，以生活自理为度。术后3 d拆开包扎换药，重新固定，以后每2周更换固定1次，直至骨折临床愈合(约6～8周)。

    1.6  评分标准

    应用美国足踝外科协会母趾-跖趾-趾间关节评分系统(AOFAS)［2］对术前、术后进行临床评估。

    1.7  统计学分析

    采用t检验对手术前后各相关解剖角度的变化及手术客观评分进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    本组随访时间为6～36个月，平均17.3个月。随访时摄足正侧位X线片。用量角器在手术前、后X线片上测量相关解剖角度，并进行比较。第4、5跖骨间角术前平均为14.36°±7.32°，术后平均为9.36°±2.92°；小趾囊炎角术前平均为20.44°±7.36°，术后平均为4.36°±1.35°；  改良第4、5跖骨间角术前平均为10.36°±2.81°，术后平均为7.83°±2.37°；第5跖骨外翻角术前平均为5.46°±1.70°，术后平均为2.13°±0.38°。患者术前AOFAS评分为（45.7±5.6）分，术后为（85.3±5.1）分。术后与术前AOFAS评分相比，P<0.05，差异有统计学意义（表1）。

    表1  手术前、后相关解剖角度比较(x-±s，度)术前术后第4、5跖骨间角14.36±7.329.36±2.92改良第4、5跖骨间角10.36±2.817.83±2.37小趾囊炎角20.44±7.36 4.36±1.35第5跖骨外翻角5.46±1.702.13±0.38

    本组术后小趾发生麻木9例12足，一般于4周内缓解。其中2例2足未能完全缓解，考虑为腓肠神经的背外侧皮支损伤有关。7例11足发生截骨延迟愈合，主要发生在开展该手术早期，由于患者下地较早，活动较多所致。延长固定时间，减少下地活动后截骨均愈合。本组未发现截骨端骨不连、感染、交感神经营养不良综合症及静脉血栓形成等并发症。

    3  典型病例

    患者，女，21岁，因双侧小趾囊炎合并轻度母外翻15年，加重1年入院。患者平时穿鞋行走后出现双侧第5跖趾关节外侧红肿疼痛，影响日常活动。X线测量：第4、5跖骨间角双侧均为12°，改良第4、5跖骨间角双侧均为11°，小趾内翻角双侧均为6°。于2005年7月14日在局部麻醉下行双侧第5跖骨头骨赘削磨头颈部微创截骨矫正术，同时行母外翻微创截骨矫正术。术后2、4、6周复查截骨端位置良好，畸形矫正，嘱患者可正常下地行走，术后3个月复查，左足第5跖骨截骨端愈合欠佳，截骨线清晰，周围可见云雾样骨痂，嘱患者左足减少下地负重，术后半年复查截骨端愈合（图1）。

    4  讨论

    小趾囊炎的病因至今仍存在争议，有人认为是先天存在第5跖骨外翻所致［3］；有人认为与穿鞋及盘腿等姿势压迫有关［4］。对小趾囊炎相关的解剖角度测量，国内主要是测量第4、5跖骨间角和小趾囊炎角［5］。Fallat LM等［1］提出了改良第4、5跖骨间角和第5跖骨外翻角的测量方法。可以避免第5跖骨发育变异造成的第4、5跖骨间角测量误差，两者结合测量能更全面、准确地反映小趾囊炎的实际情况。小趾囊炎的治疗方法国内报道很少［6～8］。对症状较重者可行手术治疗，国外报道手术方法较多，包括软组织手术、骨性手术、关节成形术等［9］。常用的截骨方式在其术式的选择上临床医生存在着不同的认识［10］。目前主要存在头颈部截骨和基底部截骨之争，持有基底部截骨观点者认为在基底部松质骨处截骨及植骨有易于愈合，不发生跖骨短缩等优点［3］。本组采用了第5跖骨头颈下横形截骨，跖骨短缩很少，所有病例截骨均愈合。究其原因主要由于使用微创技术，截骨端几乎无软组织剥离，对周围软组织扰动少，“8”绷带趾夹垫外固定，对截骨端的固定是一种相对固定，截骨端的微动可促进截骨愈合。有7例11足发生截骨延迟愈合现象，均发生在使用该术式初期，主要是患者下地较早，活动较多，外固定绷带拆除过早所致，减少活动，重新固定2～4周后均愈合。故应用该术式时应注意截骨外固定时间要适当延长至6～8周。采用小趾近端背外侧切口，可避免将附着部通过第5跖骨头外侧方中线跖侧面的小趾外展肌肌腱切断，有效杜绝外侧直切口术后小趾功能受限以及第5跖趾关节半脱位现象。另外在处理小趾囊炎时应注意保护腓肠神经的背外侧皮支。  图1a术前外观像

    图1b术前X线片(第4、5跖骨间角双侧均为12°，改良第4、5跖骨间角双侧均为11°，小趾内翻角双侧均为6°)  图1c术后3个月左足第5跖骨截骨端愈合欠佳图1d术后半年X线片双侧截骨端愈合良好  图1e术后半年外观像    总之，通过回顾性研究微创截骨治疗小趾囊炎具有手术简单，疗效可靠等优点，但最好是有大切口经验的医师施行。

【参考文献】
  ［1］ Fallat LM, Buckholz J. Analysis of tailor’s bunions by radiographic and anatomical display［J］.Am Podiatry Assoc，1980,70:597-603.

［2］ Kitaoka HB, Alexander I J, Adelaar RS.Clinical rating system for the ankle-hindfoot, midfoot hallux, and lesser toes［J］. Foot Ankle Int，1994，15:351.

［3］ 宋进臣.对“小趾囊炎1例报告”一文与作者商榷［J］.中国矫形外科杂志,2003，11：1223.

［4］ 马江涛.答宋进臣医师对“小趾囊炎1例报告”一文与作者商榷［J］.中国矫形外科杂志,2003，11：1224.

［5］ 宋进臣，黄淑珍，彭明学，等.北京地区足部X线片测量的临床意义［J］.中国矫形外科杂志,2002，10：903-905.

［6］ 袁延胜，田鲁峰，董艳玲.小趾内翻畸形合并小趾囊炎手术治疗4例分析［J］.中国矫形外科杂志,2003，11：1453.

［7］ 刘劲松，温建民，桑志成，等.小趾囊炎的治疗［J］.中国骨伤,2004,17：548.

［8］ 马江涛，宋南炎，陈少易.小趾囊炎1例报告［J］.中国矫形外科杂志,2003，11：346.

［9］ Holmes G B. Surgical management of-foot disorders bunions and bunionetts［J］. Curropin Rheumatol, 1991, 3:98-100.

［10］London BP, Stem SF, Quist MA,et al. Long oblique distal ostetomy of the fifth metatarsal for correction of tailor's bunion: a retrospective review［J］. J Foot Ankle Surg, 2003, 42:36-42.

作者单位：中国中医科学院望京医院骨关节科，北京