三种髋关节置换术式治疗老年股骨颈骨折的临床观察

【摘要】  ［目的］评价全髋关节置换术、双极与单极人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。［方法］回顾性分析1990年2月～2005年2月期间的567例股骨颈骨折患者，分别行全髋关节置换术（275例）、双极（195例）与单极（97例）人工股骨头置换术治疗，随访时间3～15年，平均8.5年。对全部病例的手术时间、手术出血、引流量、住院时间、有无并发症以及术后功能恢复等情况进行比较。［结果］单极组与双极组在手术时间、手术失血量、引流量方面无明显差异（P>0.05），但均优于全髋组(P<0.05）；3组在住院时间方面无明显差异（P>0.05）；但3组在术后功能评分和术后疼痛率方面均具有明显差异（P<0.05），以全髋组为优，双极组次之，单极组最差。［结论］对于相对年轻、术后活动较多且身体条件较好的患者，建议选择全髋关节置换术；对于年龄较大，预期寿命短的患者，建议选用双极人工股骨头置换术；单极人工股骨头置换术存在较多并发症，应尽量避免应用。

【关键词】  股骨颈骨折； 全髋； 双极； 单极； 关节置换术

 Clinical observations of three kinds of arthroplasty for the treatment of femoral neck fractures in the elderly∥PENG Hao,JIA Zhihe,FANG Hongsong.Department of Orthopaedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China

    Abstract：［Objective］To estimate the clinical effects of  total hip arthroplasty (THA),bipolar and unipolar hemiarthroplasty for the treatment of femoral neck fractures (FNF) in the elderly.［Method］From February 1990 to February 2005,a followup study was done in 567 patients with femoral neck fractures in the elderly.The patients were divided into THA (n＝275),bipolar hemiarthroplasty (n＝195) and unipolar hemiarthroplasty (n＝97) groups.The followup duration  was from 3 to 15 years with an average of 8.5 years.The operation time,blood loss,volume of drainage,hospitalization time,complications  and functional rehabilitation were compared.［Result］There were no statistical differences in the operation time,blood loss and volume of drainage between unipolar and bipolar hemiarthroplasty groups.There were no statistical differences in hospitalization time among the three groups.Compared with bipolar hemiarthroplasty,THR had a longer operation time and more blood loss,but had a higher functional scores and a lower rate of pain.Unipolar hemiarthroplasty had a lower functional scores and a higher rate of pain.［Conclusion］THR is especially suitable for those who are younger and active,bipolar hemiarthroplasty is suited to elderly patients,unipolar hemiarthroplasty should be avoided because of its complications.

    Key words：femoral neck fractures;  total hip arthroplasty；  bipolar；  unipolar;  arthroplasty

     随着我国人口老龄化趋势的逐渐呈现，老年骨质疏松性股骨颈骨折明显增加。由于老年人常合并多种内科疾病，骨折后如长期卧床极易导致褥疮、肺部及泌尿系感染等并发症，严重时可致死亡。而人工髋关节置换术可使患者早期下床活动，避免长期卧床而被越来越来的人所接受。但是采用人工股骨头置换术还是全髋关节置换术仍存在争议。本科自1990年2月-2005年2月收治股骨颈骨折患者567例，分别行全髋关节置换术（275例）、双极（195例）与单极（97例）人工股骨头置换术治疗，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本科自1990年2月～2005年2月收治567例患者，男242例，女325例；年龄59～94岁，平均72.5岁，其中新鲜骨折293例，陈旧性骨折274例；骨折类型：头下型305例，经颈型262例；合并内科疾病：主要有高血压，糖尿病，肺部感染，心率失常等。分为3组：全髋组（275例），双极组（195例），单极组（97例）；其中，<69岁、69～79岁、>79岁在3组内所占比例分别为：全髋组37.09%、45.09%、17.82%；双极组13.85%、18.46%、67.69%；单极组11.34%、21.65%、67.01%。

    1.2  治疗方法

    将患者血压、血糖、肺部感染等一般情况控制良好后，采用全麻或连硬外麻醉。患者分别采取全髋关节置换术、双极人工股骨头置换术、单极人工股骨头置换术3种术式，术后24 h开始进行股四头肌功能锻炼，48 h内拔出引流管，抗生素应用7～10 d；术后2～3周扶双拐下地，3周内避免患髋屈曲-内收-内旋等复合动作，4～8周逐渐弃拐行走。

    1.3  观察指标

    所有患者随访3～15年，平均8.5年。对2组患者手术时间、手术出血、输血总量、住院时间、有无并发症以及术后功能（Harris评分）等情况进行比较。

    1.4  统计学处理

    计量资料用±s表示，采用SPSS13.0统计软件，进行方差分析；计数资料组间比较采用x列检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    3组患者结果比较见表1。单极组与双极组在手术时间、手术失血量、引流量方面无明显差异（P>0.05），但均优于全髋组（P<0.05）；3组在住院时间方面无明显差异（P>0.05）；但3组在术后功能（Harris评分）和术后疼痛率方面均具有明显差异（P<0.05），以全髋组为优，双极组次之，单极组最差。表1  两组股骨颈骨折患者手术及术后情况注：*表明两组间P>0.05，**表明此组与另两组P<0.05，未标着为组间P>0.05

    3  典型病例

    3.1  患者，男，1930年6月生，1997年3月20日因右侧股骨颈骨折行人工全髋置换术，术后11年1个月随访，患髋无疼痛、无畸形、无跛行，活动度好，Harris评分达96分；髋臼及股骨假体无松动或下沉（图1）。

    3.2  患者，男，1920年9月生，1999年4月15日因左侧股骨颈骨折行人工双极股骨头置换术，术后9年随访，患髋活动后稍有疼痛（但不需或偶用止痛药），无畸形、跛行，活动度可，Harris评分为89分；髋臼无明显磨损，股骨假体无松动或下沉（图2）。

    3.3  患者，女，1922年11月生，1993年6月9日因右侧股骨颈骨折行人工单极股骨头置换术，术后第2年出现患髋疼痛，并逐渐加重，术后9年随访时患髋疼痛明显，活动受限，需扶双拐行走，Harris评分仅66分；X线片显示髋臼磨损严重，股骨头假体呈中心性脱位（图3），已行全髋翻修术（另文报道）。

    4  讨  论

    4.1  保守治疗或髋关节置换术的选择

    由于股骨头血供的解剖特点，股骨颈骨折保守治疗发生骨不连及股骨头坏死的机率很高，如果采取保守治疗，很多老年人由于长期卧床，导致肺炎、泌尿系统感染、褥疮、脑梗塞、下肢深静脉血栓形成等并发症而死亡。而骨折内固定治疗虽能提高骨折愈合率，减少患者卧床时间，但晚期股骨头仍易发生坏死，尤其对老年患者来说，常需再次手术行关节置换术。髋关节置换术可以让患者短期内下床活动，恢复功能，提高生活质量，减少骨折合并症，因此，越来越多的医生和患者更倾向于选择髋关节置换术。

    4.2  围手术期处理

    由于老年患者多合并高血压、糖尿病、呼吸系统及心血管系统等内科疾病，全身多种脏器处于功能下降状态，同时机体对创伤产生应激反应，因此，对老年患者来说，髋关节置换术是一个风险相对较高的手术，患者能否顺利渡过手术主要取决于术前准备和对合并症的处理。作者认为，术前应对患者进行相关检查，并将患者的血糖、血压控制到适当的范围［1］；术后需指导患者进行功能锻炼，预防肺部、泌尿系感染、褥疮等并发症。本组567例髋关节置换患者通过积极术前准备，均顺利渡过围手术期，无死亡病例发生。

    4.3  3种髋关节置换术式的选择

    本组病例中，单极组的大部分病例主要来自上世纪90年代，当时主要以单极人工股骨头置换为主，但随着工艺和医疗水平的提高，单极人工股骨头置换术逐渐被其他术式替代。双极人工股骨头具有内、外关节两个活动中心，内关节的活动可以降低外关节的活动和髋臼所承受的应力，从而大大减少了假体对髋臼的磨损。Raia等［2］发现双极人工股骨头置换患者的髋关节活动范围好于单极人工股骨头置换者，步行速度也相对较快。本研究亦表明，在手术创伤相似的同时，单极组的术后关节功能和并发症要明显差于双极组。由于单极和双极人工股骨头置换术不需要处理髋臼，因此具有操作相对较简单、手术创伤小、出血少、费用低等优点［3、4］。但是术后存在髋臼软骨的磨损、人工头中心性脱位、假体下沉、髋部疼痛等并发症，特别是假体对髋臼的磨损严重。而全髋关节置换术虽然手术创伤相对较大、费用较高，但其优点在于术后疼痛发生率少且程度较轻［5、6］，术后髋关节功能恢复好，不会出现髋臼软骨磨损等并发症，术后翻修率低。本研究结果表明，全髋关节置换术对患者的创伤明显大于其他两组，手术时间、术中出血和术后引流均大于单极、双极组。但日后长期随访发现，行全髋关节置换术的患者髋关节功能评分明显高于半髋组，术后仅有2例（0.73%）发生髋部疼痛，且程度较轻，用药后控制良好，术后无1例患者进行翻修手术；而行半髋关节置换术的患者术后25例发生髋部疼痛，高达9.19%，其中2例患者由于髋臼磨损严重、人工股骨头脱位而行翻修手术。

    有鉴于此，作者建议对于年龄相对较轻（75岁以下）、活动量大、预期寿命长的股骨颈骨折患者进行全髋关节置换术，而对于相对高龄（80岁以上）、活动量小、预期寿命短的股骨颈骨折患者优先选择双极关节置换术，而单极人工股骨头置换术应尽量避免应用。

【参考文献】
  ［1］ 夏 军,魏亦兵,黄钢勇,等.高龄股骨颈骨折患者行关节置换术的围手术期处理［J］.中华创伤骨科杂志,2006,8:89-90.

［2］ Frank J,Raia,Cary B,et al.Unipolar or bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research,2003,414:259-265.

［3］ 董德凡,刘 明,凌能本，等.小切口人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折24例报告［J］.中国矫形外科杂志,2006,24:1908-1909.

［4］ 史振才,李子荣,张念非，等.晚期股骨头坏死的人工关节置换术［J］.中国矫形外科杂志,2005,21:1609-1611.

［5］ Keating JF,Grant A,Masson M,et al.Randomized comparison of reduction and fixation,bipolar hemiarthroplasty,and total hip arthroplasty:treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients［J］.Bone Joint Surg(Am),2006,88:249-260.

［6］ Ravikumai KJ,Marsh G.Internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty of a prospective randomized study［J］.Injury,2000,10:793-797.

作者单位：1.武汉大学人民医院骨科，湖北 武汉；2.江西省萍乡市人民医院骨科，江西 萍乡