股髋撞击综合征

【关键词】  股髋撞击综合征

股髋撞击综合征（femoroacetabular impingement, FAI）最早由瑞士医师Reinhold Ganz提出［1、2］，即由于解剖形态学异常，如髋臼的后倾、股骨颈前外侧缘的骨赘增生、股骨头颈偏心距的减小或股骨头形状的异常等［3、4］，股骨近端和髋臼在关节运动的终末期会非正常接触或撞击（ impingement）［5］，引起盂唇或髋臼边缘的软骨损伤。临床表现为髋关节疼痛，活动范围减小，这种现象在年轻患者和体力活跃患者更常见。如果不早期干预处理，会最终导致髋关节退行性骨关节炎［5］。

    在髋关节发育不良(DDH)的患者，存在着髋臼发育浅、外移、前倾或后倾增大、前方或上方缺损等畸形，可以引起关节接触面积的下降，关节不稳，导致关节软骨受到长时间过度和偏心的应力作用，引起软骨退变，最终导致髋关节骨性关节炎的发生。而在髋关节发育正常(或未发现的异常)的患者中，盂唇损伤（acetabular labrim tear）或股-髋关节撞击（FAI）可能会引起髋关节疼痛，并可能是最终引起髋关节骨关节炎的重要诱因［1］。在很多特发性的关节炎（idiopathic arthritis）患者中，存在股骨-髋关节撞击现象。

    1  流行病学

    由于对该病的研究时间较短，各家报道病例样本均不是很大。如Keita Ito等报道了25例股骨-髋关节撞击征［1］，平均年龄（47±14）岁（25～69岁），男15例，女10例。Stephen Murphy等报道了23例股髋撞击综合征［6］，13例男性，10例女性，平均年龄（35.4±9.5）岁（17.3～54岁）。Tanzer M, Noiserx N报道了38例髋关节镜手术治疗盂唇损伤患者，200例全髋置换患者，在关节镜患者中，97%存在股骨-髋关节撞击征，在关节炎组，100%存在。

    2  撞击机理和类型

    如前所述，股骨近端和髋臼在关节运动的终末期非正常接触或撞击，原因可能是髋臼畸形如髋臼过深（coxa profunda）、髋臼后倾(acetabular retroversion)等，也可能是髋臼发育正常或近似正常，但股骨近端发育畸形，如股骨头形状不圆，头－颈偏置距（head-neck offset）减小等，在髋关节活动范围过度或超过了生理允许范围时就会发生［8］。在某些患者，由于形态学的异常，较小的活动就可能引起髋关节的撞击。

    撞击可由于髋臼异常引起，也可由于股骨头颈异常引起。根据引起撞击部位和机理分为2种类型。曲柄型撞击（cam type）是由于股骨头形状改变，或前外侧头颈交界处增生，造成头臼不匹配，当运动时，尤其是髋关节屈曲内旋时，造成髋臼软骨受到过度应力。结果髋臼前方和前上方出现软骨损伤［9］。髋臼边缘软骨的改变在MRI可以表现为缺损，如果软骨下骨有损伤，在平片上髋臼前上缘也可以有表现。

    另一种撞击为夹钳型(pincer type)，是由于髋臼的过度包容引起的，见于髋臼过深或髋臼后倾的患者。反复的撞击造成盂唇退变和钙化。骨化造成髋臼加深，前方的反复撞击还会使髋臼后方与股骨头接触，引起后下方软骨损伤。Lavigne等认为：夹钳型软骨损伤比曲柄型损伤范围小、程度轻。夹钳型软骨损伤常见于喜爱运动的中年妇女，而曲柄型撞击常见于爱运动的男性［4、9］

    3  临床表现：

    患者常主诉轻微外伤后出现腹股沟区疼痛，初期为间歇性，可以因为活动或锻炼加剧，也可以因为久坐引起。常见于中年爱好运动的男性。行走和体育活动可以加剧症状，疼痛为轻、中度疼痛，常常是间歇性。疼痛可能会限制患者活动。患者常常看过很多医师，可能诊断为肌腱炎、滑膜炎等。

    体检时患者可以出现被动内收内旋屈曲受限并伴有疼痛，称为撞击征试验(impingement test)阳性，即患者仰卧位，患髋屈曲90°内收位时，内旋受限。有时会出现后下方撞击（posteroinferior impingement），检查时患者仰卧于床旁，患肢悬于床旁伸直，此时外旋髋关节引起腹股沟深痛提示后下方撞击。

    Siebenrock等报道：使用髋臼周围截骨术治疗29例髋臼后倾的患者，其中22例出现腹股沟区疼痛，4例大转子疼痛，3例臀区疼痛。临床检查前方撞击试验均为阳性［1、4］。手术将髋臼旋转，改变髋臼后倾，治疗效果良好。

    4  影像学表现和诊断

    常规的正位片、侧位片上如果不仔细研究是看不出异常的。如果仔细研究有时可以出现以下表现：前外侧头颈交界处出现骨性隆起（pistol grip），蛙氏位可见偏心距减小，髋臼边缘出现骨化（附图1、2、3），股骨颈出现空心坑等。有时可见发育异常如：髋臼后倾、前方过度包容、髋臼过深、髋内翻、髋外翻等。

    MRI及关节腔Gd显像造影较X线而言，可发现关节内的一些细微改变，如髋臼后倾、髋臼缘处囊性改变、关节周围病变、髋臼股骨局部磨损或软骨撕裂及髋臼唇粘液样变等［10］，但关节内软骨缺损而X线片及MRI未见异常也较常见，但当MRI未发现异常而病史、体检及X线片都显示存在FAI时，有必要通过关节镜进一步检查［11］ 。  图1股骨头颈交界处局限性骨性突起或手枪柄样畸形治疗方法目前主要包括开放手术和关节镜手术治疗。

    开放手术：2001年，Reinhold Ganz等首先报告手术治疗股骨-髋关节撞击综合征。患者侧卧位，经大转子切口，保持外旋肌的完整性，Ganz等认为这样可以很好地保持股骨头的血供［2］。切开关节囊后将髋关节脱位，检查可能引起撞击的部位和盂唇及髋臼边缘的损伤，手术包括去除头部不圆的部分和股骨颈的增生。在颈部手术时注意保护进入头部的血管。对于夹钳样的撞击，可以切除髋臼边缘增生的骨赘或行髋臼周围截骨术。对于盂唇损伤，小的可以切除，大的损伤可以修补。如果有必要，还可以行股骨颈或转子间截骨。

    关节镜手术：关节镜手术可以在仰卧位、也可以在侧卧位进行。手术在牵引下进行，需要C型臂X线机监控。使用后外侧、前外侧或前方切口。检查关节腔，有时可以发现盂唇撕裂或软骨退变或损伤。用刨削器或射频将损伤修整，小的盂唇撕裂可以切除，也可以用微骨折方法刺激软骨生长。

    将牵引放松，在C型臂X线机监视下将前方关节囊切除，暴露前方股骨颈和颈头交界处，此时可以发现头或头颈交界处的骨赘或增生。用高速磨钻切除增生，此时一定要在C型臂X线机和关节镜监视下进行，切除过多可能造成骨折。如果髋臼边缘有骨赘，也可以用同样方法切除。

    5  讨论

    Stulberg等早就提出因为髋关节周围形态学异常导致骨性关节炎发生的理论。这些异常包括轻微的髋臼过深、髋臼后倾、或头骺滑脱等。Rab，Leunig等通过三维CT研究报道：股骨头滑脱（SCFE）的患者在行走和坐位时前方有明显的撞击。其他可以引起髋关节形态异常的疾病包括：儿童期的Perthes病，先前的股骨截骨术等。先前的髋臼周围截骨术或大转子截骨术等都可以造成髋关节的关节清除率（joint clearance）降低，而引起撞击。如果纠正髋关节发育异常手术时只注意了髋关节的包容和关节吻合一致性（congruity），忽视了关节清除率而造成撞击，则手术目的没有达到。

    研究还发现：与早期的关节镜手术研究报道盂唇损伤导致髋臼软骨损伤不同，盂唇损伤是由于髋臼软骨损伤造成的，因为所有的盂唇损伤都在靠近软骨的一侧，而非关节囊一侧。Mc Carthy等报道：在400例髋关节镜手术发现，软骨退变和盂唇损伤有高度相关性，且部位相同，提示都由撞击引起。单纯的盂唇损伤可能是由于存在软骨损伤但未能发现。

    Reinhold Ganz等［2］通过600例髋关节手术发现：股骨-髋关节撞击引起软骨损伤，并且提示会出现关节早期退变。尽管目前缺乏长期效果，但从目前的结果看，外科方法治疗股骨-髋关节撞击是有效的。即认识股骨-髋关节撞击并在最终导致关节炎之前干预，会延缓髋关节骨性关节炎的发生。

【参考文献】
  ［1］ Ito K,Leunig M,Ganz R.Histopathologic features of the acetabular labrum in femoroacetabular impingement［J］.Clin Orthop Relat Res,2004，429:262-271.

［2］ Ganz R,Parvizi J,Beck M,et al.Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip［J］.Clin Orthop Relat Res,2003,417:112-120.

［3］ Siebenrock KA,Schoeniger R,Ganz R. Anterior femoro-acetabular impingement due to acetabular retroversion. Treatment with periacetabular osteotomy［J］.J Bone Joint Surg Am,2003 ,85:278-286.

［4］ Lavigne M,Parvizi J,Beck M,et al.Anterior femoroacetabular impingement: part I. Techniques of joint preserving surgery［J］.Clin Orthop Relat Res,2004,418:61-66.

［5］ Beck M,Leunig M,Clarke E,et al. Femoroacetabular impingement as a factor in the development of nonunion of the femoral neck: a report of three cases［J］.J Orthop Trauma,2004 ,18:425-430.

［6］ Murphy S,Tannast M,Kim YJ,et al.Debridement of the adult hip for femoroacetabular impingement, indications and preliminary clinical results［J］.Clin Orthop Relat Res,2004，429:178-181.

［7］ Tanzer M,Noiseux N.Osseous abnormalities and early osteoarthritis: the role of hip impingement［J］.Clin Orthop Relat Res,2004，429:170-177.

［8］ Arlos A,Gu A, Aaron A,et al.Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement［J］.Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2006,22:95-106.

［9］ Thomas G,Sampson. Hip morphology and its relationship to pathology:dysplasia to impingement［J］.Operative Technique in Sports Medicine,2005,1：37-45.

［10］Ito K,Minka MA 2nd,Leunig M,et al.Femoroacetabular impingement and the cam-effect. A MRI-based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset［J］.J Bone Joint Surg Br,2001,83:171-176.

［11］Leunig M,Podeszwa D,Beck M,et al.Magnetic resonance arthrography of labral disorders in hips with dysplasia and impingement［J］.Clin Orthop Relat Res,2004，418:74-80.

作者单位：1.武警医学院附属医院骨科，天津；2.武警九江市支队卫生队，江西九江