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【摘要】 ［目的］探讨急性颈髓损伤患者在气管切开情况下，及早行手术治疗，争取最大限度的恢复和保存脊髓功能。［方法］27例C3～7骨折脱位，伴脊髓损伤患者，均在伤后行气管切开，7例未闭管手术（伤后1～3 d，A组），20例闭管后手术（伤后8～20 d，B组），所有患者均行前路脊髓减压、骨折脱位复位植骨内固定术。［结果］所有患者颈前路手术切口均未出现感染；肺内感染A组3例，B组13例；B组1例术后呼吸衰竭死亡，2例闭管后手术患者术后需再次行气管切开。伤后1个月A组运动和感觉神经功能分别改善4.05、6.13分；B组运动和感觉神经功能分别改善3.12、4.25分，差异非常显著（P＜0.01）。［结论］气管切开带管进行手术并未增加感染、呼吸功能受限等并发症，术后机械辅助通气维持时间亦无明显差异，因能够早期手术，对脊髓损伤的恢复有促进作用，是治疗颈椎外伤致脊髓损伤的积极方法。
【关键词】 脊髓损伤； 气管切开； 呼吸
颈椎外伤所致脊髓损伤后，经常为预防和治疗呼吸系统的并发症，挽救患者生命行气管切开，而颈椎手术时间直接影响脊髓损伤的治疗效果。以往经常采取待呼吸系统病情稳定，气管切开闭管切口愈合后，再行颈椎手术，虽减少了风险但往往错过最佳的手术治疗时机。笔者根据临床实际，在尽可能减少颈髓损伤后并发症和其它意外情况下尽早行颈椎骨折、脱位的手术治疗，争取最大限度地恢复和保护脊髓功能。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年1月～2008年6月，治疗C3～7骨折脱位伴脊髓损伤患者27例。年龄21～48岁，其中男20例，女7例。脊髓损伤评分依照美国脊髓损伤协会（ASIA）标准进行评估，入院时ASIA脊髓运动和感觉神经功能评价，运动评分（平均值±标准误）：19.73±10.11，感觉评分：38.01±18.58。患者因伤后出现呼吸系统并发症，或为预防出现并发症而行气管切开，气管切开时间为伤后4～72 h，其中7例在未闭管情况下手术（伤后1～3 d，A组），20例闭管后手术（伤后8～20 d，B组）， 手术方式为前路脊髓减压、骨折脱位复位植骨内固定术。
1.2 未关闭气管7例患者手术步骤，气管插管全麻，采用呼吸机监护呼吸。麻醉师经口或鼻气管插管，停留在气管切开水平处，在拔除气管切开处的插管的同时，把已经到此处的气管插管安置到位，气管切开处切口临时缝合。注意切口缝合严密，避免漏气。患者取仰卧位，双肩垫高，头颈自然向后仰伸。前路手术切口取颈前斜切口，逐层解剖至颈椎受伤部位，行椎体次全切除减压，植骨融合内固定。手术结束后再拆开气管切开处缝线，同术前的逆步骤，拔除麻醉插管的同时经气管切开处重新插入气管插管。
2 结 果
所有患者颈部切口均Ⅰ期愈合，并发肺内感染A组3例，B组13例。B组1例因呼吸系统感染、呼吸衰竭死亡，2例闭管后手术患者术后再次行气管切开。脊髓损伤恢复情况伤后1个月依据ASIA进行神经功能评价，A组运动和感觉神经功能分别改善4.05、6.13分；B组运动和感觉神经功能改善分别为3.12、4.25分，经t检验统计分析，A组在运动与感觉恢复程度均优于B组，差异非常显著（P＜0.01）。说明行气管切开后带管手术并未增加感染和呼吸功能受限等并发症，而早期手术，对脊髓损伤的恢复有促进作用。
3 讨 论
3.1 颈脊髓损伤气管切开的意义 脊髓损伤可导致呼吸肌瘫痪，出现呼吸节律和深度改变，气管、支气管内壁分泌物增多，支气管平滑肌收缩，造成患者死亡。行气管切开术可改善通气，保持呼吸通畅，便于护理，直接用药，通过连接呼吸机行人工辅助通气，为后续救治创造条件。为保障颈部脊髓创伤患者的安全，特别是人们对围手术期急性呼吸窘迫综合征认识的提高，预防性行气管切开，对改善呼吸困难，纠正低氧血症具有积极的意义［1］。
3.2 颈椎骨折脱位伴脊髓损伤早期手术治疗的必要性 在促进脊髓损伤修复方面，及早对受压脊髓进行减压处理，有利于脊髓功能的明显改善，而同时稳定脊柱，可进一步避免再次因脊柱不稳而导致早期脊髓的再度受压。本组骨折脱位患者损伤后3 d内手术治疗，通过解除脊髓压迫，植骨融合内固定稳定脊柱，术后1个月，可见脊髓神经功能显著性改善，优于伤后3 d后手术者。
3.3 如何看待早期预防性气管切开与颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的手术 因病情需要，需尽早治疗颈椎骨折脱位伴脊髓损伤，同时为改善通气进行气管切开、机械辅助呼吸，把两者有机结合起来，是治疗颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的新问题。通过病例总结，作者注意到在未关闭气管切开处气管插管情况下，行颈前路手术术中麻醉插管必须安置到位，要检查是否有经气管切开处漏气的可能，密切监护呼吸系统各项指标。特别是因患者大都存在自主呼吸障碍，故当拔除颈部气管切开处插管和插入麻醉插管过程中要连贯，争取不影响患者的呼吸为佳，而对于气管插管通道，以保护颈椎，不加重脊髓损伤为原则［2］。
当然气管切开颈椎骨折脱位伴脊髓损伤治疗中也带来很多弊端，如感染、气道物理损伤、干燥等等。国、内外正积极探讨有能够替代气管插管、切开的辅助呼吸方法［3］。本组因病例有限，仅供参考，相信伴随颈椎骨折脱位伴脊髓损伤治疗手段的不断提高，这些问题将会得到有效的解决。
【参考文献】
［1］ 郑联合,马保安,王育才,等.急性脊髓损伤围手术期急性呼吸窘迫综合征的处理［J］.中国矫形外科杂志,2003,11:725-727.
［2］ 贾连顺.颈椎脊髓损伤的治疗现状和进展［J］.中华创伤骨科杂志， 2004,6:34-37.
［3］ Bruge P,Jabre P,Dru M.An observational study of noninvasive positive pressure ventilation in an outofhospital setting［J］.Am J Emerg Med，2008，2:165-169.
作者单位：辽宁医学院附属第一医院骨科，锦州