预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)

【关键词】  预防 骨科大手术 深静脉血栓形成

 1  概  述

    1.1  骨科大手术

    本指南(草案)中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。

    1.2  深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)

    指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。

    1.3  肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thrombo embolism,PTE)

    指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。

    1.4  静脉血栓栓塞症(venous thrombo emlolism，VTE)

    DVT、PTE统称为VTE，因在发病机制上相互关联，两者作为同一疾病为VTE在不同部位和不同阶段的2种重要临床表现形式。

    1.5  骨科大手术后VTE流行病学

    骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，如不采取有效的预防措施，术后患者容易发生VTE(表1)。

    表1  骨科大手术后VTE的发生率(%)手术方法DVT总

    发生率下肢近端

    DVT发生率PTE总

    发生率致命性

    PTE发生率THR42～5718～360.9～28.00.1～2.0TKR41～855～221.5～10.00.1～1.7HFS46～6023～303.0～11.02.5～7.5

    注：THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术

    我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率(经静脉造影证实)也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2％。邱贵兴等报告，关节置换术后DVT的发生率增高，未预防组为30.8％(16／52)，预防组为11.8％(8／68)(P<0.05)。余楠生等报道，2001～2005年间髋关节置换术后DVT发生率为20.6％(83／402)，膝关节置换术后为58.2％(109／187)。吕厚山等报告，1997～1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47.1％(24／51)。陆芸等报告，股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6％，髋部骨折的发生率为15.7％。

    2  VTE危险因素

    2.1  继发性危险因素包括

    手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等，其中骨科大手术是VTE的高危因素。

    2.2  原发性危险因素

    抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子V Leiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。其发生VTE的危险分度情况(表2)。表2  骨科手术患者VTE的危险分度危险度危险因素低度危险手术时间<30 min，无其他危险因素，<40岁中度危险 注：危险因素指既往VTE病史、肿瘤、高凝状态

    3  预防骨科大手术DVT形成的措施

    骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。

    3.1  基本预防措施

    (1)手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；(2)规范使用止血带；(3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；(4)对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。

    3.2  物理预防措施

    足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS)，均利用机械HFS，髋部骨折手术性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病，有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。

    以下情况禁用物理预防措施：(1)充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；(2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞；(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。

    3.3  药物预防措施

    有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。

    3.3.1  低剂量普通肝素  普通肝素可以降低DVT、PTE的发生率，但应高度重视以下问题：(1)肝素会延长活化部分凝血酶原时间(APTT)，增加出血并发症和严重出血的危险；(2)需要监测以调整剂量；(3)肝素会造成血小板计数减少，甚至会导致血小板减少症(HIT)；(4)长期应用肝素会导致骨质疏松。

    3.3.2  低分子肝素(LMWH)  低分子肝素的特点包括：(1)较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90％，结果预测性更好；(2)严重出血并发症较少，较安全；(3)无须常规监测。

    3.3.3  磺达肝癸钠  高度选择性Xa因子抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。

    3.3.4  维生素K拮抗剂  用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：(1)一般情况下，服药数天才能够达到一定的抗凝效果；(2)很难控制，为保证剂量不过高或过低，需要常规监测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，控制INR在2.0～3.0；INR>3.0会增加出血并发症危险；(3)易受许多药物及富含维生素K食物的影响。目前临床上最常使用的产品为华法林。

    3.3.5  药物预防禁忌证  (1)绝对禁忌证。①大量出血：指能够改变患者治疗过程和治疗结果的出血，对于大量出血病例，如未开始抗凝，应推迟；如已经开始，应立即停止，同时停止康复训练，并予以制动。明确的活动性出血或多发创伤病情不稳定的患者是抗凝的禁忌证；②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小板减少症(hepanninduced thrombocytopenia，HIT)；④孕妇禁用华法林；⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤。(2)相对禁忌证。①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害／肿物；④血小板减少(thrombocytopema)或凝血障碍(coagulopathy)；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。

    3.4  DVT开始预防的时间和时限

    骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12～24 h，这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行。

    3.4.1  DVT开始预防的时间

    选择DVT药物预防的时间窗选择应权衡风险与获益：理论上，越接近手术给药，血栓预防的效果越好，但同时发生出血并发症的危险越高。对于大部分接受低分子肝素预防的骨科大手术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出血风险相对较高。术后开始预防时间距离手术越近，抗凝疗效越显著，但同时也会带来更高的出血风险。

    物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。

    3.4.2  预防DVT时限

    骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。因此，在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7～10 d，必要时可延长至28～35 d。(未完待续)

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