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【关键词】 手部 封闭治疗 指端坏死
1 临床资料
患者，女，55岁，因左拇指屈伸受限伴弹响及疼痛2个月余，在当地卫生院就诊，诊断为腱鞘炎，给予局部封闭治疗(2%利多卡因加醋酸强的松龙混合液2毫升)，约10 min后患者感手指麻木伴指端疼痛，手指颜色逐渐由红润转为苍白，以拇、食指为甚，继而全手掌及左前臂颜色逐渐变紫，医生嘱注意观察，未给予特殊处理。患者次日到当地县医院就诊，给予罂栗碱、复方丹参注射液治疗，患指疼痛好转，左前臂及手掌颜色渐恢复红润，但拇、食指颜色渐变成紫黑色，指端明显，指腹稍干瘪，中、环、小指颜色稍紫。封闭术后20 d时来本院进一步诊治，门诊拟“左手血管损伤”收住入院。入院检查：患者一般状况良好，左手指、手掌发绀，呈弥漫性花斑样改变。左拇、食指呈暗紫色，拇指指间关节及食指近侧指间关节处皮肤呈充血样改变，指端呈紫黑，稍干瘪(图1、2)。各指皮温低，张力低，毛细血管充盈反应迟缓，各指感觉及运动功能正常，尺桡动脉搏动正常。入院后常规检查，并给予低分子右旋糖酐、复方丹参静脉滴注，适当温水浸泡及烤灯照射保温。入院第2 d行人工肢血管造影(图3、4)。治疗2周后，左拇、示指颜色稍好转，遂出院。于2个月后再次来本院就诊，见左拇、小指末节部分发黑、干瘪(图5、6)，左手的其他部位颜色红润，毛细血管反应正常。择期行截指术，创口一期愈合后出院。 图1、2封闭术术后20 d手部体征 图3、4封闭术后3周左手不同时像血管造影片 图5、6封闭术后3个月左手部体征
2 讨论
拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎是骨科常见病，鞘内封闭治疗作为一种非手术疗法，具有操作简单、效果确切的特点，已在各级医院普及。但是，如果适应证掌握不当或操作上有偏差，易引发不良反应和并发症。张作仁等[1]报导桡骨茎突狭窄性腱鞘炎局部封闭致手指坏死3例。本例患者，在基层医院给予封闭术后引起严重的并发症，出现左前臂及手部动脉危象，表现为手指苍白，尤以拇、示指为甚，继而蔓延到全手掌及左前臂，颜色由正常红润逐渐变紫色，给予相应的救治后手指指端仍发生坏死。患者在本院左上肢血管造影片显示左拇、示指血管结构紊乱，左拇指尺侧及示指桡侧固有动脉在掌指关节处有截断征像，在拇指指间关节及示指近侧指间关节附近可见造影剂弥散区，提示远端手指供血不足致局部代偿性微血管扩张。造成血管危象的具体原因尚不完全明确，但一般来说，一侧指固有动脉损伤不会造成手指远端缺血坏死，尤其拇指较短，且尚有拇指背侧动脉供血，所以单纯损伤或药物误入血管造成局部原位血栓形成导致手指远端坏死的可能性小。分析可能有以下三种原因协同作用：①穿刺操作可能损伤了位于拇主要动脉或其分支的交感神经纤维，引起广泛的血管顽固性痉挛，管腔狭窄[2]，继发广泛小血栓形成，导致手部供血不足。本例患者封闭术后缺血反应波及到全手及左前臂。②强的松龙具有收缩小血管造成血流缓慢甚至受阻[3]，引起血栓形成。③操作不规范导致强的松龙药物误入血管，混悬的药物颗粒可栓塞小动脉。血管造影在拇指指间关节及示指近侧指间关节附近可见造影剂弥散区，弥散区以远无血管显影。考虑为此处小动脉栓塞，远端手指供血不足致局部代偿性微血管扩张所致。由于腱鞘为很小的腔隙，而封闭疗法的关键是药物能否准确无误地注入腱鞘内。因此，在行封闭治疗时，应严格掌握适应证，准确选择穿刺点，避免反复穿刺而损伤血管，进针后注意回抽，防止将药物注入血管。只有这样才能预防严重不良后果的发生。一旦发生血管危象，及早予以保温、抗痉挛、抗凝等治疗。
【参考文献】
[1] 张作仁，冯殿发，李国辉，等.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎局部封闭致手指坏死(附3例报告)[J].中国矫形外科杂志，2005，5：392.
[2] 马世伟.狭窄性腱鞘炎鞘内封闭治疗的并发症及防治[J].中国实用乡村医生杂志，2007，5：26-27.
[3] 唐良华，易洪城，熊屹，等.封闭疗法引起感染及局部坏死22例[J].贵阳中医学院学报，2004，4：38-39.
作者单位：解放军第105医院显微骨科，合肥 230031