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【摘要】 [目的]探讨局麻下应用后路椎板切除减压治疗胸椎黄韧带骨化症的疗效。[方法]2004年6月~2007年12月,16例胸椎黄韧带骨化症患者,在局麻下采用后路椎板切除减压治疗,其中男10例,女6例;平均50.5岁(33~69岁);单节段4例,多节段12例。[结果]平均手术时间180 min(125~250 min);平均失血量360 ml(230~530 ml);平均每例减压2.9个椎板(1~9个)。全部病例随访6~48个月,平均28.6个月。术前JOA评分为4.812±1.109,术后JOA评分为8.313±1.702,两者比较差异有统计学意义(t=10.63, P<0.01),JOA恢复率58.6%,疗效优良率81.3%,总有效率93.8%。所有病例无后凸畸形、慢性背痛等并发症。[结论]临床表现结合影像学检查是诊断胸椎黄韧带骨化症的重要手段。局麻下后路椎板切除减压可有效缓解临床症状,改善功能,可以取得满意的疗效。减压后并不一定需要椎管成形。
【关键词】 骨化; 黄韧带; 胸椎; 脊髓压迫症; 减压术; 局麻
胸椎黄韧带骨化(ossification of ligamentum flavum, OLF)是导致胸椎管狭窄、脊髓压迫的最常见原因,主要表现为下肢的上运动神经元损害,位于胸腰段的OLF,可表现为上下混合性运动神经元损害。目前尚无有效的保守治疗方法,手术治疗的基本原则是彻底切除压迫脊髓的OLF[1]。2004年6月至2007年12月本院采用局麻下后路椎板切除减压治疗黄韧带骨化症16例,经随访疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例中,男10例,女6例;年龄33~69岁,平均50.5岁。病程3~68个月,平均22.2个月。病变涉及上胸椎(T1~5)5例,中胸椎(T5~9)2例,下胸椎(T9~L1)11例;单节段4例,多节段12例,其中跳跃型2例;2例合并颈椎后纵韧带骨化,1例合并颈椎及胸椎后纵韧带骨化,1例合并脊髓型颈椎病,1例合并腰椎管狭窄。
1.2 临床表现
最常见的早期症状为下肢麻木15例,下肢无力,行走不稳14例,胸背部慢性疼痛11例,间歇性跛行9例,胸腹部束带感8例,膀胱括约肌障碍4例。临床检查14例主要表现为双下肢上运动神经元损害,1例主要表现为双下肢下运动神经元损害,1例同时存在上、下运动神经元损害。
1.3 影像学检查
16例均行胸椎X线正侧位片、MRI及CT检查。正位片示椎板间隙模糊不清,密度增高;侧位片示位于椎板及关节突的骨化块突向椎管内,椎间孔处有钩突状高密度影,椎间隙多狭窄、增生,椎体上、下边缘硬化(图1)。MRI在矢状位T1和T2加权像上可见相应节段水平骨化的黄韧带呈低信号,向前压迫硬脊膜囊及脊髓,呈锯齿状或凹口状,部分病例脊髓内信号异常,横断面低信号区压迫硬脊膜囊及脊髓(图2)。CT扫描呈现一侧或两侧椎板前缘高密度影突入椎管内,在椎间孔或椎间盘小关节平面较为明显,骨化可与椎板及后关节囊融合,严重者骨化可占据椎管容积的一半(图3)。
1.4 手术方法
1.4.1 体位及麻醉
手术均在体感诱发电位监护下进行。取俯卧胸腹部悬空体位。术前根据神经定位体征及影像学检查确定手术切除减压部位,C型臂X线透视定位。麻醉方法:局部分层定点浸润+强化麻醉,用0.25%~0.5%利多卡因(一次用量不可超过8 mg/kg),无高血压及心脏病者加肾上腺素0.3 mg。第1层,浸润后正中线切口处皮肤及皮下组织。第2层为背部筋膜,主要浸润竖脊肌,由浅入深、由内向外,宽3~5 cm。然后定点注射,即沿棘突侧面刺入至其根部后,将针头移向椎板有骨感时,注入麻药,特别要浸润关节突前外侧方,此处十分敏感,需良好的麻醉。为使患者镇静,减轻疼痛,可用哌替啶50~100 mg加异丙嗪25 mg强化麻醉。
1.4.2 手术技术
后正中切口,暴露出需切除椎板范围的上下各一正常棘突及椎板,宽度到关节突外侧。用高速磨钻磨薄椎板外层后,将剩下的一薄层骨片用巾钳提起,并用神经剥离子小心分离内层椎板与硬脊膜的粘连,切勿对脊髓造成撞击和挤压,切除内层椎板后达到充分减压。如果骨化的黄韧带与硬脊膜粘连紧密不能分离或硬脊膜亦发生骨化,应将其一并切除,并采用局部筋膜修补。减压后硬脊膜隆起,恢复搏动,用8号导尿管向上或向下插入硬脊膜外椎板下达5 cm以上,示已无狭窄压迫。彻底止血,冲洗伤口,放置负压引流24~36 h。 图1椎间孔处有钩突状高密度影(箭头所示) 图2a硬膜囊呈锯齿状,脊髓内信号增高 图2b脊髓横径缩小明显,走行扭曲 图2c有些节段的黄韧带虽有骨化,但并没有压迫脊髓(箭头所示) 图2d背侧增生的黄韧带在椎管一侧与腹侧椎体接触,骨化的黄韧带几乎完全占据椎管(箭头所示) 图3a骨化以一侧为主,与椎板及后关节囊融合 图3b黄韧带密度均匀,提示骨化完全
1.5 术后及并发症处理
术后常规静滴甘露醇及地塞米松3~5 d,口服神经营养药3~6个月。卧床2~3周后可以起坐,开始背伸肌锻炼。本组16例中,1例术后24 h症状加重,立即予以甲强龙冲击治疗,复查MRI未见血肿压迫,同时予以营养神经、改善微循环等处理,经治疗2周脊髓功能恢复到术前水平,其后未有进一步恢复。2例发生脑脊液漏,给予头低脚高位及口服醋氮酰氨,1周愈合。
1.6 疗效评定标准及统计学处理
对所有病人进行术前及术后JOA评分,正常为11分;双下肢评分不等者取较低分。术后神经功能恢复按恢复率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(11-术前JOA评分)×100%来评估。恢复率75%~100%为优,50%~74%为良,25%~49%为可,0~24%为差。JOA评分以x-±s表示。应用SPSS 11.5统计软件,术前、术后评分比较采用配对t检验,α水准为0.05。
2 结果
平均手术时间180 min(125~250 min),平均失血量360 ml(230~530 ml),平均每例减压2.9个椎板(1~9个)。术后所有病例均随访6个月以上,平均28.6个月(6~48个月)。术后JOA评分为8.313±1.702,与术前JOA评分(4.812±1.109)比较,差异有统计学意义(t= 10.63,P<0.01),JOA恢复率平均为58.6%。疗效为优3例,良10例,可2例,差1例,优良率为81.3%,总有效率为93.8%。所有病例无后凸畸形、慢性背痛等并发症。
3 讨论
对胸椎黄韧带骨化压迫脊髓产生症状或体征者,均应早期行减压手术,保守治疗不但无效,反而会延误手术时机[2、3]。但也要注意,解剖学上的黄韧带骨化最终造成脊髓压迫的仅为少数,因此对于手术适应证的选择应当谨慎:(1)对于影像学上有骨化表现,而没有临床症状者,暂不需要手术,可进行密切观察;(2)对于多节段压迫者,要仔细分析压迫的平面,对于骨化病灶小,骨化完全(CT示:骨化边缘光滑,骨化组织内密度均匀,呈高密度影像)的病灶,如果没有引起症状,暂不减压,进行密切观察;(3)对于合并颈、腰椎疾患的病例,一定要综合分析临床症状、神经学检查和影像学表现,明确黄韧带骨化能解释相关的临床症状者才能手术,对于合并其他部位的压迫,可根据情况进行一期或分期减压。
作者的病例均在局麻下进行手术,结果证明局麻效果满意,完全可以满足手术要求。加用肾上腺素可延长利多卡因的麻醉时间,并减少切口的出血,使手术视野清晰,可缩短手术时间。在操作上要注意分层和定点两个要点,确保麻醉完全。通过术前沟通消除患者的紧张情绪,必要时可加用镇静药物。局麻下手术,便于观察术中神经功能的变化,降低了脊髓损伤的风险,并可避免全身麻醉带来的头痛、血压改变、尿潴留、呼吸和循环障碍等并发症或不良反应,尤其适合全身情况差无法耐受全麻的老年患者,可扩大手术适应群体;同时手术费用低,减轻了患者的经济负担。
Okada等[4]建议在减压后行椎管成形术,认为能增加胸椎的稳定性,减少术后后凸畸形的发生。国内左文山等[5]采用半关节突全椎板切除原位回植法治疗胸椎黄韧带骨化症取得了良好的效果。但是由于该操作延长了手术时间,并且存在回植椎板移位继发脊髓压迫的风险,须极其谨慎[1]。本组16例无1例行椎管成形,随访并没有发现后凸畸形,也没有慢性背痛的发生。笔者认为这可能跟胸椎本身活动性小,加上和肋骨相连,是相对稳定的结构,在保证充分减压的同时尽量保留胸椎的外侧关节突关节,并不会对胸椎的稳定性产生很大的影响;另外,术后加强腰背肌锻炼,能有效的维持胸腰椎的矢状面平衡,增强稳定性,可防止慢性背痛的发生[6]。
【参考文献】
[1] 陈仲强. 共同努力,提高胸椎黄韧带骨化症的诊治水平[J].中华骨科杂志, 2007, 1:1-2.
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[3] Pascal-Moussellard H, Cabre P, Smadja D,et al.Symptomatic ossification of the ligamentum flavum: a clinical series from the French Antilles[J]. Spine,2005, 30:400-405.
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[6] Mika A, Unnithan VB, Mika P.Differences in thoracic kyphosis and in back muscle strength in women with bone loss due to osteoporosis[J]. Spine, 2005,30:241-246.
作者单位:苏州大学附属第一医院骨科,苏州 215006