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【摘要】 ［目的］评价全膝关节置换术前连续硬膜外阻滞的超前镇痛效果。［方法］将54例行单侧膝关节置换术的患者随机分成两组，实验组术前12 h硬膜外置管输入罗哌卡因，对照组输入生理盐水，所有患者术中采用全麻，术后48h内硬膜外自控镇痛，比较两组患者术后不同时间点膝关节静息和活动VAS疼痛评分、不良反应发生率、屈膝90°的天数、静脉血栓的发生率、膝关节活动度及术后6个月术膝慢性疼痛发生率。［结果］术后24 h内膝关节静息和48h活动VAS疼痛评分、住院期间深部静脉血栓发生率、屈膝达到90°的天数实验组均低于对照组（P<0.05）；术后6个月、1年关节活动度试验组高于对照组（P<0.05）；术后2 d内不良反应发生率、术后6个月术膝慢性疼痛发生率试验组与对照组无差异（P>0.05）。［结论］连续硬膜外阻滞作为全膝关节置换术的超前镇痛方式能减轻术后早期疼痛、降低术后并发症、增加关节活动度且无明显不良反应。
【关键词】 连续硬膜外阻滞； 超前镇痛； 全膝关节置换术； 视觉模拟评分； 关节活动度
Evaluation of the effect of preemptive analgesia with continuous epidual anesthesia in total knee arthroplasty∥DONG Jiang-tao, CHEN Bai-cheng,KANG Shu-feng,et al.Joint Surgery Department,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051， China
Abstract: ［Objective］To observe the effect of preemptive analgesia with continuous epidual anesthesia in total knee arthroplasty. ［Methods］Fifty-four patients who were treated in author’s hospital were randomly assigned into two groups with 27 patients in each. One group was treated with 0.125% ropivacaine 2 ml/h through epidual catheter since 12 hours before the operation. The other group was given saline at the same rate. All the patients received general anaesthesia in the operation. The use of patient controlled analgesia (PCA) with epidual anesthesia was initiated 48 hours after operation. PCA was used as a supplement when the patients comldn’t bear the pain. The following variations were compared between these two groups: visual analog score (VAS) , the incidences of complication, deep vein thrombosis(DVT), the time of the ability to actively reach 90 degree knee flexion, the range of motion(ROM) and the chronic pain after operation.［Results］The following variations were statistically significantly lower in ropivacaine group than that in the saline group: VAS, DVT, the time to reach 90 degree knee flextion, while ROM 6 months and 1 year after operation were significant higher.There were no statistically significant differences between groups in the incidence of the side effects during the two days after the operation and the chronic pain for a longer time.［Conclusion］Preemptive analgesia with continuous epidual anesthesia can alleviate the early stage of the pain after total knee arthroplasty, decrease the incidence of the complication and increase the rang of motion without obvious side effects.
Key words：continuous epidual anesthesia； preemptive analgesia； total knee arthroplasty； VAS； ROM
全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后疼痛发生率很高，严重的疼痛可导致多种并发症，严重影响患者术后康复进程,因此围手术期采取有效的镇痛措施非常关键［1］。近来，TKA围术期镇痛药种类增加, 如非甾体类抗炎药(NSA IDs) 、N2甲基2D 2 d冬氨酸(NMDA) 受体拮抗剂、局麻药等, 可通过口服、肌注、静脉、关节局部浸润、周围神经阻滞、蛛网膜下腔、硬膜外途径给药，其中以硬膜外给药和周围神经阻滞最确切［2］。术前采用硬膜外阻滞可以起到超前镇痛的目的，因此在TKA手术中有较高的应用价值，是促进患者术后功能恢复的积极手段之一［3］。本研究采用前瞻性双盲对照的方法，探讨术前连续硬膜外阻滞超前镇痛的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月～2008年1月期间本科收治54例因骨关节炎行单侧TKA的患者为研究对象。纳入标准：①符合骨关节炎诊断标准及手术适应证；②年龄50～75岁之间，男女、左右膝不限；③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；④患者知情同意。排除标准：（1）有连续硬膜外阻滞禁忌症者；（2）神经和（或）凝血功能异常者；（3）止痛药、麻醉药品成瘾者；（4）术前1周内接受过止痛药物者。
1.2 实验方法
实验设计、分组与量表评估及资料收集分别为不同作者，且均经过正规培训。入院后以抽签方式将患者分成实验组（A组）和对照组（B组），各27例，术前1 d上午，让患者熟悉研究过程，签署知情同意书，学习止痛泵（硬膜外自控镇痛+自控镇痛）的应用及目测类比评分方法，根据X线片测量术膝最大屈曲度ROM。所有患者术前12 h通过L2、3间隙进针穿刺，成功后开放静脉通路。A组患者持续输入泵通过硬膜外导管输入0.125%甲磺酸罗哌卡因（安徽威尔曼制药有限公司；国药准字 H20050672），速度为2 ml/h；对照组采用同样方法输入生理盐水2 ml/h，所有患者输入持续到进入手术室，术前30 min输入抗生素（头孢硫脒1.0+0.9%NS250 ml）。术中采用全麻，主管麻醉师不知道患者分组情况，手术由陈百成主任医师完成，全部使用同一类型PFC-RP(depuy,USA)假体，苏醒后两组患者均开始采用硬膜外自控装置（patient-controlled analgesia，PCA）镇痛（0.125%布匹卡因，流速为2 ml/h，锁定时间间隔为5 min），疼痛难忍时，患者自控按压镇痛泵1次。术后1周内皮下注射预防量低分子肝素钙（4 100 IU，1次/d），出现静脉血栓者采用治疗量（4 100 IU，2次/d），术后第1 d开始从30°行CPM机功能锻炼，2次/d，每次30 min，按患者疼痛忍受程度，逐渐增加屈曲度数。
1.3 数据收集
于清醒后开始计时，记录内容如下：①记录术后0、2、4、6、12、24、48、72 h静息VAS;②记录术后24、48、72 h持续被动活动（CPM）下VAS。评分范围为0～10分（0分表示无痛，10分表示最剧烈疼痛）。临床评定以“0～2”分为“优”,“3～5”分为“良”,“6～8”为“可”,>“8”分为“差”。若VAS＞4分，则采用吗啡2 mg或哌嘧啶50 mg肌注补充镇痛；③记录术后呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、幻觉等不良反应发生情况；以上①②③项由未参与实验设计与手术的麻醉师完成；④住院期间DVT及肌间静脉血栓发生例数;⑤住院期间发生感染的例数;⑥ROM达到90°的天数；⑦术后6个月后随访ROM值；⑧术后1年后随访ROM值；⑨术后6个月仍有慢性疼痛者。以上④⑤⑥⑦⑧⑨记录均由未参与实验设计与分组的同一医师收集。
1.4 统计学分析
采用SPSS 14.0统计软件对两组计数及计量资料分别采用独立 t检验和x2检验，计量变量资料采用X±s的形式，计数变量采用频数、百分数的形式，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 所有54例参与者均进入所列指标观察。两组间在年龄、性别、身高、体重、ASA分级上无统计学意义(PS=0.564,PA=0.307,PH=0.347,PW=0.216,PASA=0.943)（见表1）。表1 A组和B组一般资料比较组别性别
2.2 术后不同时间点疼痛VAS（见图1、2）：A组术后2、4、6、12、24 h静息痛VAS评分明显低于B组，差异有统计学意义（P2、4、6、12、 24＜0.01)，术后48,72 h VAS评分也低于B组，差异无统计学意义(P48=0.120,P72=0.240)；A组术后24、48、72 h活动痛VAS低于B组，差异有统计学意义（P24、48、72＜0.01）。 图1各时间段静息痛VAS比较 图2各时间段活动痛VAS比较2.3 术后不良反应发生率比较(见图3、4):术后24 h内不良反应发生率两组差异无统计学意义(P头晕=0.484,P恶心=0.639,P呕吐=0.386,P皮肤瘙痒=0.639）；术后48 h内不良反应发生率两组差异无统计学意义（P头晕=0.313,P恶心=0.552,P呕吐=0.552）。
2.4 各种并发症发生率的比较：住院期间DVT发生率A组低于B组，差异有统计学意义（P=0.038）；肌间静脉血栓的发生率A组低于B组，差异无统计学意义（P=0.299）；54例患者无1例感染发生。
2.5 不同时期ROM比较：术前两组ROM数值比较无统计学差异（P=0.399）；术后ROM达到90°天数A组低于B组，差异有统计学意义（P=0.021）；术后6个月随访ROM度数值A组大于B组，差异有统计学意义（P=0.013）；术后1年随访ROM度数值A组大于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）（见表3）。
2.6 A组术后6个月仍有活动和（或）静息痛者3例（11.1%），B组1例（7.4%），两组间率的比较无统计学差异（P=0.639）。
3 讨论
TKA术后疼痛可分为长期慢性疼痛与短时期疼痛（术后至切口完全愈合期间）。前者很多，如感染、关节不稳、对线不良、膝关节粘连及僵硬、关节线异常、伸膝装置问题、假体失败等［4］；后者主要是手术引起的伤害性刺激及炎症反应所致。手术强烈刺激引起的疼痛包括两个阶段：即切割刀口引起的初始阶段和受损组织释放化学物质及酶引起的继发阶段，这两个阶段可引起中枢痛敏。因此采用积极镇痛模式很重要。目前镇痛模式有很多，大多是在疼痛产生后采取措施，如术后静脉输止疼药、硬膜外自控镇痛、关节内给药、口服或肌注止疼药等，这些方法在止疼效果上常常不是很理想［5］。超前镇痛的概念由Crile在1913年提出，直到1983年才得到重视。脊髓的过度兴奋使中枢疼痛敏感化和伤害性感受神经元的阈值降低使外周敏感化被认为在手术后的病理生理过程中扮演了重要的角色［6］。外周的敏感化是由炎性因子如组织损伤和炎症导致的钾离子、氢离子、5-羟色胺、缓激肽、ATP、NO从受损细胞内释放出来，其中脊髓里的N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体激活认为是急慢性疼痛的主要环节，这降低了传入神经末梢的疼痛阈值，产生了疼痛。中枢的敏感化是来自外周的神经冲动从脊髓后角传入而产生的。另外，脊髓背根神经节中的递质对疼痛有放大和传导的作用［6］，因此在伤害性冲动形成之前使用药物阻滞脊髓背根神经节的递质，可以在疼痛产生的起始阶段阻滞外周和中枢的敏感化，起到超前镇痛作用［1］。通过对两组患者术后多时间点的疼痛VAS评分结果比较可以得出连续硬膜外阻滞有效缓解术后24 h内静息痛起到超前镇痛的效果。关节运动范围（ROM）已经被作为TKA术后功能恢复的水准点，多年来一直被用来计算HSS评分和KS评分。由于影响术后ROM有多种变量，在外科手术方面，外科技术，外科医生水平之间都存在差异。病人差异包括术前ROM和体重［7］。术后因素包括CPM使用，术后疼痛，假体设计方面［8］，本研究两组患者术前ROM及一般资料并无统计学意义，设计上所有患者使用相同类型假体，相同术者完成手术，相同原则使用CPM，因此认为伸屈活动带来的疼痛及对疼痛的畏惧心理是影响患者术后ROM最重要原因。大手术后长期卧床是静脉血栓形成的诱因［9］，术后静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是血栓形成的基本要素，而TKA术后活动受限可以增加静脉瘀滞，因此鼓励患者术后早期下床活动可以减少深部静脉血栓的发生率［10］。本研究证实超前镇痛能有效缓解术后24 h后运动疼痛，不仅减轻患者应用CPM早期康复锻炼的疼痛及畏惧心理，增加术后近期及长期ROM值，而且术后早期活动减轻了深静脉血栓的发生率，从而降低了肺栓塞、脑栓塞等严重危及患者生命的并发症的发生率。有学者担心超前镇痛可能会增加术后不良反应发生率，而本研究结果证实连续硬膜外阻滞作为TKA术前超前镇痛方式并未增加术后恶心、呕吐、呼吸抑制、幻觉等常见不良反应的发生率。有人认为术后发热也是术后并发症之一，国内宋炎成、蔡道章等［11］研究显示发热和感染没有明显的相关性，认为大多数的TKA术后发热的患者都是生理反应, 并且术后7 d有高的发热率(39% ) ，因此本研究最终没有把发热作为术后不良反应纳入统计。尽管实验组术后6个月术膝慢性疼痛发生率较高，但是由于疼痛原因与椎管狭窄，腰椎间盘突出压迫神经根，腰神经根病变关节外原因及感染，关节不稳，对线不良，膝关节黏连及僵硬，关节线异常，伸膝装置问题，假体失败等关节内原因等诸多因素有关［4］，并且本实验两组之间差异无统计学意义，所以不能就此得出超前镇痛能增加TKA术后远期慢性疼痛的结论。
综上所述，连续硬膜外阻滞作为TKA术前超前镇痛的方法从短期可以有效减轻术后患者24 h时内静息痛及术后24～48 h运动痛，有利于患者早期CPM锻炼及其他康复锻炼，减少了TKA术后DVT的发生率，且不增加术后不良反应发生率，从长期效果来看可以缩短术后ROM达到90°的天数并促进术后远期达到更好ROM。由于随访时间问题，超前镇痛能否最终从更长时间上促进TKA术后ROM的增加尚待证明。
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作者单位：河北医科大学第三医院a关节骨科b麻醉三科，石家庄 050051