全膝关节置换术后失血综合管理的探讨

【摘要】  ［目的］通过全膝关节置换术后运用石膏托固定、冰敷、弹力绷带等综合管理和单纯弹力绷带包扎后出血量的比较，评估减少全膝关节置换术后出血的综合管理的疗效。［方法］自2006年1月～2008年8月107例全膝关节置换术（TKA）患者，按入院顺序分别随机进入综合管理组和对照组，其中综合管理组54例、对照组53例，两组患者的性别、年龄、病况均具有可比性，术后综合管理组用弹力绷带包扎，石膏固定膝关节伸直位，髋关节抬高35°，并行持续冰敷。对照组仅用弹力绷带包扎下肢伸直位放置。对其术后2 h、12 h、 24 h的失血量进行统计分析。记录两组术后2 h、12 h、 24 h的失血量。［结果］综合管理组2 h、12 h、 24 h的平均失血量分别为170 ml（85～505 ml）、210 ml（105～560 ml）、260 ml（110～580 ml），明显低于对照组280 ml（110～900 ml）、320 ml（115～930 ml）、390 ml（170～970 ml），两组相比有统计学意义（P<0.001）。［结论］通过对TKR术后进行石膏托固定、冰敷、弹力绷带等综合管理明显减少失血，综合管理组与对照组相比术后失血平均减少33.3%，是一种简单易行价廉有效的减少TKR术后失血的方法。

【关键词】  围手术期； 膝关节； 置换； 出血量

 Research of the integrated management of postoperative blood loss in total knee arthroplasty∥FENG Zong-quan, CHEN Zhi-wei，Wang Quan-bing,et al.Department of Orthopedics,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guang Dong 528000,China

    Abstract: ［Objective］To evaluate  the effect of integrated management of blood loss in total knee arthroplasty (TKA ) between gypsum fixed up, ice compress,elastic bandage and only with elastic bandage. ［Methods］From January 2006 to August 2008,107 patients undergoing TKA were randomized divided into integrated management  group( 54 cases) and control group( 53 cases).Sex,age and deseases in two groups were comparative.The patients in integrated management were treated with  elastic bandage,gypsum fixed up,leg elevated by 35 degrees at the hip with knee extended, continuous cold therapy.The patient in control group were only treated with single elastic bandage.The loss of blood during 2 h, 12 h, 24 h postoperative were analyzed.［Results］The   blood loss was 170 ml（85～505 ml）,210 ml（105～560 ml）, 260 ml（110～580 ml）at 2 h、12 h、 24 h postoperative in integrated management group,and 180 ml（110～900 ml）, 320 ml（115～930 ml）,390 ml（170～970 ml） in control group.The blood loss in integrated group was obviously and a statistically significant difference was found between the two groups (P<0.001).［Conclusion］The blood loss of patients in TKA is obviously lower in the integrated management. It coule decreas the blood loss by 33.3%.

    Key  words：perioperative；  knee jiont；  replacement；  blood loss

    人工全膝关节置换手术因创面大,常伴有大量的渗血，且术后引流血常多于术中出血，影响患者术后康复，甚至出现肿痛、发热，以至关节活动受限。本院从2006年1月～2008年10月期间对行初次骨水泥人工膝关节置换术患者术后采用石膏托固定、冰敷、弹力绷带等简单易行的综合管理方法与仅用弹力绷带包扎下肢伸直位放置的对照组进行随机对照研究，疗效较好，现报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    病例纳入标准：对所有具备手术指征病人术前进行血常规检查,将病例中术前血红蛋白(Hb)均大于或等于100 g/L、凝血功能正常的、平均动脉血压可控制在80～100 mmHg的所有病例均纳入研究对象。

    排除标准：术前Hb小于100 g/L、凝血功能异常、有血栓病史。

    自2006年1月～2008年8月收治符合上述标准患者107例，按入院顺序分别随机进入综合管理组和对照组。其中综合管理组54例，男11例，女43例；年龄55～84岁，平均60.6岁；骨性关节炎35例；类风湿关节炎8例；创伤性关节炎11例；对照组53例，男12例，女41例；年龄56～82岁，平均63.5岁；骨性关节炎36例；类风湿关节炎7例；创伤性关节炎11例。两组患者的性别、年龄、病况均具有可比性。

    1.2  手术方法  研究对象中，手术由同一高年资医师施行，上止血带，均采用腰硬联合麻醉及膝关节髌骨旁内侧入路，均为后稳定型膝关节假体，不行髌骨置换，松开止血带彻底止血后冲洗，上引流管后缝合切口，行常规引流。

    1.3  术后处理  术后综合管理组用弹力绷带包扎，石膏固定膝关节伸直位，髋关节抬高35°，并行持续冰敷（图1）。对照组仅用弹力绷带包扎下肢伸直位放置（图2）。24～48 h后均拔除引流，同时拆除石膏并停止冰敷。拆除石膏后应用膝关节连续被动器（CPM）进行功能锻炼，术后第2～7 d开始在康复师指导下下床扶助行器锻炼，术后预防性应用活血化瘀药和抗生素2～7 d。

    观察指标：主要观察引流量，分别记录术后2 h、12 h、24 h的准确血性引流量。  图1术后综合管理组  用弹力绷带包扎，石膏固定膝关节伸直位，髋关节抬高35°，并行持续冰敷  图2对照组  用弹力绷带包扎下肢伸直位放置

　　2  结果

    综合管理组中所有病例术后前2 h引流量85～505 ml,平均170 ml；12 h引流量105～560 ml,平均210 ml；24 h引流量110～580 ml,平均260 ml，而对照组前2 h引流量110～900 ml,平均280 ml；12 h引流量115～930 ml,平均320 ml；24 h引流量170～970 ml,平均390 ml。表1中示，综合管理组术后2 h、12 h、24 h切口引流量明显少于对照组，数据结果采用SAS 8.3软件，经t检验显示：综合管理组术后失血量与对照组比较具有统计学意义（P<0.001）。表1  两组术后引流量比较

　　3  讨论

    自1974年Insall行第1例TKR至今已30余年，置换技术不断改进与成熟，但对控制术后大量失血却进展甚微，Bierbaum等报道在1组实施膝关节置换术手术的9 482例患者中输血率为46%。随着人工全膝关节置换术在我国越来越广泛的开展，减少术中、术后失血进而降低输血率从而降低血液传播性疾病的危险而受到重视。目前国内、外对该问题的研究主要集中在预留自体血回输方法、术前用重组人促红细胞生成素等药物提高血红蛋白水平方法降低术后输血率。前者既不方便又价格昂贵，还可因采血产生贫血。后者效果欠佳耗费也不低。本文旨在探讨简单行之有效且廉价的预防术后失血的方法。

    弹性绷带对术后失血的影响：弹性绷带在骨科四肢创伤中应用广泛，对四肢水肿出血均有很好预防作用。Charalambides C等研究表明绷带从脚趾到大腿中部的加压包扎能减少关节出血，避免肢体肿胀，有利患者恢复及较少的并发症等优点［1］。弹性绷带加压包扎通过机械压迫可阻止弥漫性出血,却可加重开放性出血，故术中应充分止血后关闭切口。

    石膏固定对术后失血的影响：Shong等［2］报道术后下肢在髋部抬高35°,膝关节完全伸直,是安全简便、廉价、有效减少失血的方法。有资料表明TKA后膝关节保持屈曲70°的位置6 h,能使引流量减少30%，但膝关节屈曲可能会因切口张力增加而降低切口边缘的氧张力，提高切口并发症发生率,故本研究选择下肢在髋部抬高35°,膝关节完全伸直，未见切口并发症，且患者舒适易接受。石膏固定起到制动、止痛、消肿的作用，从而减少出血。

    冰敷对术后失血的影响：局部冰敷在急症创伤和前交叉韧带重建术后应用广泛，但在TKR术后的应用有限且存在争议。局部冰敷可直接使膝关节周围皮肤、皮下和肌肉等组织的温度下降，生理研究表明冷冻疗法能使血管收缩、水肿及疼痛减轻。Morsi E认为全膝关节置换术后持续冰敷在关节的活动度、术后失血、视觉模拟疼痛评分、镇痛药用量和伤口愈合等方面均有益处［3］。冰袋冷敷是术后防治切口渗血的有效方法,是预防术后并发症的有效措施。但有学者提出,冰敷可刺激患肢血管收缩,血流变慢,易致深静脉血栓形成，本研究术后常规应用预防深静脉血栓的中药，未出现1例深静脉血栓形成。

    Claeys MA等［4］ 认为TKR术中运用止血带的患者，术前给予15 mg/kg氨甲环酸能减少术后失血量，但不会增加静脉血栓的发生。Tsumara N 等［5］向关节内注入1∶500 000肾上腺素后夹闭引流管能有效减少TKR术后出血。此外，假体固定、麻醉方法和ＣＰＭ也会影响失血。有研究报道骨水泥固定型假体比生物学固定型假体失血少。ＴＫＡ术后引流不采用负压而用等压能减少失血。术后不应立即ＣＰＭ，一般术后48 h后才采用CPM。麻醉中降低血压在全髋置换中能减少40%失血,ＴＫＡ中效果还有待进一步证实。

    本研究不足之处：主要计量了术后显性失血，而未计算渗入组织、残留在膝关节中等隐藏的失血。有报道，ＴＫＡ中隐藏失血量平均达867 ml,隐藏失血量占总失血量的42%［6］，所以ＴＫＡ真正失血量通常是记录的近2倍。隐藏失血中溶血作用引起的约占40%,组织外渗血占60%，隐性失血量计算困难，故未计入。且隐性失血对实验结果及其应用价值影响有限。

    本研究为前瞻性研究，拟在为临床提供一种行之有效的预防TKR术后失血的方法。本研究显示，通过对预防TKR术后失血的方法综合管理，综合管理组与对照组相比术后失血平均减少33.3%。综合管理组最大限度减少膝关节置换患者围手术期出血，缩短住院时间及减少费用，节约用血，减少因输血传播疾病的危险性，同时不会加剧同种异体血液供应的紧张。本方法简单易行费用低廉，在预防TKR术后失血中有一定的价值。

【参考文献】
  ［1］ Charalambides C,Beer M,Melhuish J,et al.Bandaging technique after knee replacement［J］.Acta Orthop,2005,1:89-94.

［2］ Shong MO,Saint GJ,Taylor C.Can knee position save blood follwing total knee replacement［J］.Knee,2003,10:81-85.

［3］ Morsi E.Continuous-flow cold therapy after total knee arthroplasty［J］.Arthroplasty,2002,6:718-722.

［4］ Claeys MA,Vermeersch N,Haentjens P.Reduction of blood loss with tranexamic acid in primary total hip replacement surgery［J］.Acta Chir Bele,2007,4:397-401.

［5］ Tsumara N,Yoshiya S,Chin T.A prospective comparison of clamping the drain or post-operative salvage of blood in reducing blood loss after total knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Br,2006,1:49-53.

［6］ 陈德胜，金群华，李压平,等.隐形失血对双侧人工全膝关节同期置换手术的影响［J］.中国矫形外科杂志，2007，17：1290-1292.

作者单位：佛山市中医院骨伤科，广东省 528000