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【摘要】 ［目的］探讨肩锁关节手术后常见并发症的原因并总结预防对策。［方法］回顾性分析2003年5月-2005年9月该类手术后病人45例的临床资料。［结果］45例均获得随访，术后发生再脱位8例，肩关节疼痛19例，功能障碍8例。［结论］（1）肩锁关节再脱位与内固定物松动、撕裂、固定时间不充足，喙锁、喙肩韧带修补、重建不理想有关；（2）肩关节疼痛及功能障碍与术后锻炼不得法及肩关节创伤性炎症有关；(3)预防最好办法是选用坚强的内固定方式，重视韧带的修补或重建，采用渐进、主动、持久的肩关节功能锻炼。
【关键词】 肩锁关节; 脱位； 关节固定术； 手术后并发症
肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，严重脱位需手术治疗。如果术中关节固定不牢，韧带修复不理想，关节正常结构破坏及功能锻炼不得法，易引起肩锁关节再脱位和肩关节功能障碍。本文回顾了自2003年5月-2005年9月以4种方法手术治疗肩锁关节脱位Rockwood分级Ⅲ度及以上的患者共45例，其中术后多例发生并发症，现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组男35例，女10例，年龄21～69岁，平均42. 5岁。其中Rockwood分级Ⅲ度12人，Ⅳ度20人，Ⅴ度13例。合并锁骨外1／3骨折者7例，喙突骨折者2例。伤后1周内手术者39例，1周后～1个月内手术者5例，1个月后手术者1例。
1. 2 手术方法
1. 2. 1 关节切开复位、克氏针内固定术(A组) 切开肩锁关节，行关节及骨折复位，自肩峰经肩锁关节向锁骨钻入1～2枚直径2. 5 mm克氏针内固定，再行关节囊及喙锁韧带修复。共实施8例，晚期1例行部分胸小肌重建喙锁韧带。
1. 2. 2 关节切开复位、锁骨喙突张力带钢丝内固定术(B组) 切开行关节、骨折复位，于喙突上方锁骨钻孔，穿1. 2 mm钢丝再绕喙突固定。共实施12例，其中12例考虑张力带钢丝固定后，锁骨肩锋端向前移位，加1～2枚2. 5 mm克氏针从肩锋外侧经肩锁关节固定，术中予韧带及关节囊修补16例，阔筋膜张肌腱重建喙锁、喙肩韧带4例。
1. 2. 3 关节切开复位、克氏针内固定、喙突上移重建喙锁韧带(C组) 在A组手术基础上，把附有肱二头肌短头、喙肱肌及部分胸小肌的喙突截断，上移固定于锁骨粗糙面。共实施8例。
1. 2. 4 关节切开复位、锁骨钩板内固定(D组) 修复关节囊和肩锁韧带，共实施11例。
2 结 果
本组病例随访1～3年，平均1年5个月。参照Karlsson［1］的术后疗效评价，优良率A组12％，B组71. 8％，C组82. 8％，D组100％。其中A组克氏针松动，致肩锁关节半脱位2例，另1例克氏针取出后再脱位。B组术后钢丝断裂3例，其中1例出现再脱位，1例行钢丝取出后肩部轻度外伤再发脱位。C组术后l例螺钉松动，1例喙突骨块断裂致再脱位，另1例克氏针拔除过早致半脱位。D组拆除内固定后未见脱位。45例患者中，半年后随访肩部轻度疼痛25例，重度疼痛伴功能障碍6例。X线检查示肩锁关节创伤性炎14例。
3 讨 论
完全性肩锁关节脱位合并喙锁、喙肩韧带断裂，保守治疗效果欠佳，需手术治疗［2］。基本手术方式有4种，但不管哪一种术式都有欠缺之处，术后并发症常有发生，其中最常见肩锁关节再脱位，肩关节功能障碍。根据临床资料分析其发生原因和总结预防措施如下：
3. 1 手术后关节再脱位
临床较常见，本组45例，有7例术后再发脱位或半脱位，发生率占17. 8％。 分析原因如下：（1）内固定物松动、断裂。因肩关节活动不合理，克氏针、螺钉易松动脱落；固定钢丝因承受剪力易断裂，肌肉牵拉易致固定点撕脱，肩锁关节因失去固定而再脱位。A组有2例术后克氏针松动致半脱位，C组1例因固定螺丝钉松动，1例喙突骨块撕脱断裂而再脱位。B组有3例出现钢丝断裂，其中1例术中使用单根钢丝内固定，术后3周内发生钢丝断裂致关节再脱位，2例使用双根钢丝内固定，6个月后发生钢丝断裂，1例取钢丝后因轻度外伤发生关节再脱位;（2）固定时间不充足。喙锁、喙肩韧带修补或重建要3周才基本愈合，而能承受一定牵拉力要6～8周以上，如拔除克氏针过早，易引发肩锁关节再脱位。C组1例因4周拔除克氏针而致肩锁关节半脱位;（3）手术时对韧带修补不重视或韧带重建不理想。A组中1例没行肩锁韧带修补，拔除内固定物后再发半脱位。B组1例，术中行阔筋膜张肌腱重建喙锁韧带，取内定物后2周，轻微外伤致肩锁关节再脱位，考虑阔筋膜张肌腱因长时间缺乏应力刺激而退变、变脆所致。从上所见，预防肩锁关节再脱位选择合适的内固定方式和保持足够的固定时间非常重要。单纯克氏针固定肩锁关节，或以拉力螺钉固定锁骨及喙突，内固定物因肩关节活动而松动，手术失败率高。单股钢丝固定锁骨、喙突因长时间承受向上的应力而容易断裂，采用双股钢丝内固定，方能达到预期效果。作者采用锁骨钩状钢板，疗效满意，同时对Ⅴ度的肩锁关节脱位，修复喙肩、喙锁韧带和重建喙锁韧带。
3. 2 肩关节功能障碍
临床最常见，本组45例，肩关节有不同程度疼痛31例，其中功能障碍6例，发生率为15. 5％。分析原因如下：（1）术后肩关节功能锻炼不理想。因肩锁关节手术内固定物大多欠牢固，医生害怕手术失败而叮嘱患者制动，患者惧怕疼痛而不敢活动肩关节，肩关节长时间制动，肩袖肌腱退变、粘连导致肩关节疼痛、功能障碍;（2）肩锁关节创伤性炎症。合并锁骨肩峰端骨折，术中未清除肩锁关节内瘢痕组织及破碎的软骨盘，克氏针穿越关节固定，肩锁关节长期固定于非生理状态，易引起肩锁关节渗出、增生、粘连。本组有45例，1年后X线检查示肩锁关节创伤性炎者14例;（3）年龄因素：老年人关节囊松弛，韧带退变，肩锁关节损伤机会多，而术后并发肩关节功能障碍机会亦多。为肩关节早日康复，术中肩锁关节要解剖复位，尽量减少再损伤。早期功能锻炼是必要的，提倡渐进式功能锻炼。例如术后1周内仅行手部及前臂肌肉的活动，1～3周内在保护下行肘关节伸屈活动及肩关节小范围的前屈、后伸、外展活动，4周后逐渐加大肩、肘关节的活动范围。功能锻炼以主动活动为主，被动活动为辅的原则。
总之，肩锁关节手术后并发关节再脱位和肩关节功能障碍，其发生与内固定物松动、断裂、固定时间不充足，喙锁、喙肩韧带修补或重建不理想，肩关节功能锻炼不得法及肩关节创伤性炎症有关。预防的最好办法是选用坚强的内固定方式。作者选取锁骨钩板，它的设计符合局部的生物力学环境，固定确实可靠，从临床随访中得到了证实。需注意的是在肩锁关节愈合后，应及时去除钩板，这样可改善肩关节活动。虽然在使用了可靠的锁骨钩板固定后，未修复喙锁韧带与修复喙锁韧带病人效果相比无显著差异［3］，仍然提倡要重视喙锁、喙肩韧带修复和重建，固定后采用渐进、主动、持久肩关节功能煅炼原则［4］，尽早恢复肩锁关节功能。
【参考文献】
［1］ Karlsson J．Acromioclavicular dislocation trear by coraco acromioligament transfer［J］．Arch Orthop Trauma Surg，1986，106：8.
［2］ James K，Weave R，Harold K．Treatment of acromioclavicular injuries，especially complete acromioclavicular separation［J］．J Bone Joint Surg，1972,54：1187.
［3］ 吴小锋，高 伟，田纪伟．对严重肩锁关节脱位手术治疗方法选择的探讨［J］．中国矫形外科杂志，2007，12：903．
［4］ 王 军，刘晓慧，崔 青，等．小切口Dewar手术治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的术后康复［J］．中国矫形外科杂志，2008，10：792．
作者单位：广东省阳西县人民医院， 阳西县人民大道151号 529800