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【摘要】 [目的]探讨利用椎弓根螺钉复位椎板减压与非减压2种方法治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。[方法]采用后路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折126例。[结果]将已随访的96例病人中选择54例随机分为两组：椎板减压组(A)27例，非椎板减压组(B)27例，病例随访时间9个月～11年。A组：术中出血平均800 ml，手术时间平均180 min。非减压组：术中出血平均350 ml，手术时间平均115 min。[结论]两组病例在伤椎高度的恢复、Cobb角恢复无统计学差异(P>0.05);非椎板减压组术中出血、手术时间有明显的差异(P<0.05);故非椎板减压椎弓根螺钉间接复位治疗胸腰椎爆裂性骨折，对于一定的病人群体，不失为一种值得推广的手术方法。
【关键词】 胸椎; 腰椎; 脊柱骨折; 内固定
胸腰椎爆裂性骨折约占脊柱骨折的50%以上[1]，在创伤骨折中约占3%～5%[2]，近年来随着交通事业及建筑业的发展，胸腰椎骨折的发生率也随之上升。本院从1996年3月-2008年6月共收治126例胸腰椎爆裂性骨折病人，随访96例，时间9个月～11年，为了便于分析挑选了其中54例对等分为两组，分别采用椎板减压(A)或非椎板减压组(B)。挑选的条件是A组的病人皆可采取B组的方法治疗，两组均获得满意效果，现报告如下。
1 临床治疗
1.1 一般资料
本组54例，男35例，女19例;年龄21～63岁，平均42.5岁;受伤时间8 h～13 d。致伤原因：高空坠落伤36例，重物砸伤13例，交通事故伤5例。损伤部位：T11 2例，T12 26例，L1 21例，L2 3例，L3 l例，L4 1例。全部病例手术前后均行病变椎体X线片及CT检查，X线片提示：全部病人椎体前缘高度丢失>1/3，均有后凸畸形，Cobb′s角平均23° (12°～39°);CT检查示：椎体后壁破坏并有碎骨块压迫硬膜，椎管内矢状径占位>20%，其中占位>30%28例。49例伴脊髓或马尾损伤，按Franke分级：A级4例，B级6例，C级10例，D级29例，E级5例，本组中半椎板切除或全椎板切除减压(A组)有2例断钉，未行椎板切除减压组(B组)未见断钉。
1.2 手术方法
椎板减压组(A)：27例均采用气管插管全麻，常规消毒后，以伤椎为中心作后正中切口，暴露有关椎体的棘突及关节突，腰椎采用“人字嵴”定点进针法[3]，胸椎采用Roycamille进针法，在伤椎上下两椎体的椎弓根内置入椎弓根螺钉，部分病人在伤椎上也安置一对椎弓根螺钉，全椎板减压或半椎板减压后，暴露神经根并保护之，用刮匙伸入骨性台阶下刮除部分骨质使局部被挖空，再用“L”型凿将椎管的骨块击入空陷处，安置合适长度并已矫形的连接棒，拧紧下椎弓根钉的螺帽，上螺帽不拧紧，用撑开器向上撑开椎体。拧紧固定螺帽。如病情需要植骨时可行经椎弓根植骨。处理病椎及上下椎体的椎板、关节突及左右横突，将髂骨制成骨条与粉末状人工骨拌匀后植骨。置引流管，逐层缝合。4～6周后戴腰围下地活动。
非椎板减压组(B)：27例病人方法同前，椎板不减压，撑开椎体后，拧紧固定螺帽。行椎板植骨。术毕2～4周后戴腰围下地活动。
1.4 统计学处理
用SPSS 13.0统计软件对测量数据进行处理。计算数据用均数±标准差(±s)表示。术前与术后比较采用单因素方差分析。A、B组间进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
手术时间：A组160～210 min，平均180 min;B组90～150 min，平均115 min。出血量：A组530～1 500 ml，平均800 ml，B组300～500 ml，平均360 ml。B组手术时间和出血量均明显少于A组(P<0.05)。
表1 两组患者的手术时间、术中出血量比较(±s)组别n手术时间
(min)术中出血量
(ml)A27180±21800±145B27115±36*360±270*
注：与A组比较，*P<0.05，(手术时间)t=6.6975;(术中出血量)
t=3.6497
两组病例均无脊髓损伤加重等情况出现。A组有2例出现断钉，B组无1例内固定失败。两组54例病人术后获得随访，时间为9个月～11年。术后X线片显示脊柱序列恢复良好，椎体高度前缘压缩恢复约90%以上，CT检查无1例椎弓根钉置入椎管内。术前Cobb′s角平均23° (12°～39°);术后平均3.8° (2°～7°)，可正常生活工作;7例可拄拐行走，生活自理。余3例神经症状无改善。表2 椎板切除组(A组)与不切除组(B组)术前和术后的伤椎高度与后凸Cobb′s角注：与A组比较，*P>0.05，(术后前缘)t=1.4974;(术后后缘)t=1.2967;(术后后凸)t=1.7956
神经功能评价：本组54例按Franke分级：A级4例，B级6例，C级10例，D级29例，E级5例，术后10例C级患者术后神经功能恢复至D级，6例B级、1例A级患者术后神经功能恢复至C、D级，29例D级术后神经功能恢复至E级，3例A级患者术后神经功能无恢复。
3 讨 论
3.1 爆裂性骨折手术指征
椎体骨折块突入椎管并发脊髓或神经损伤的;脊柱存在明显不稳的。对于无神经损伤的爆裂性骨折，目前公认有以下表现时应手术治疗：(1)椎体高度丧失超过50%;(2)后凸畸形超过20°的;(3)CT显示有超过40%的椎管侵犯。目前治疗胸腰段爆裂性骨折积极手术为一大趋势，除少数稳定和无神经损伤的病人[5]。
3.2 非椎板减压病人群体的选择
胸腰椎骨折经后路椎弓根内固定复位间接减压术中不能在直视下对椎管内的骨块处理，为保证手术效果，必须严格掌握手术适应证。本组病人的筛选一般要求满足如下条件：(1)非陈旧性骨折;(2)Frankel分级为D、E级;(3)无脊髓神经症状者;(4)突入椎管的骨块占位<50%且后纵韧带完整;(5)矢状面Cobb′s角<40°，如Cobb′s角>40°建议行前路手术;(6)突入的骨块不应是特别粉碎的，一般体积较大者复位效果为佳;(7)无神经系统症状者，不管骨块突入椎管有多少皆可(图1～4)。
图1 L4椎体爆裂性骨折，矢状面Cobb′s角为19° 图2 突入椎管的骨块虽大于椎管径50%，但骨块较完整，患者无明显马尾及根性症状 图3、4 L4椎体形态已基本恢复 图5 椎管内骨块未完全复位 图6 半年后骨块已有部分吸收，患者术后无神经症状。
生物力学实验发现，椎弓根钉撑开复位压缩椎体的机理是利用前、后纵韧带和椎间盘纤维环的牵拉作用，使移位骨块复位，椎体的外形和高度恢复同时使移位骨块还纳复位，作者在减压组中发现，椎体撑开复位后，骨块自行复位的程度与以下因素有关：(1)椎体骨折的程度;(2)后纵韧带是否完整;(3)骨块的大小;(4)骨块突入的程度。后纵韧带完整的病人骨块基本上都可自行复位，而后纵韧带损伤严重者则骨块复位不佳。这可能与后纵韧带有较强的弹性有关。另外作者发现有一部分病人术后突入椎管内的骨块未完全复位(图5)，但半年后CT复查发现骨块大部被吸收(图6)。
临床上如何判断后纵韧带是否破裂，可根据如下几点：(1)CT示移位之骨块脱出于椎管内最大部分的长度与椎管的长径之比>50%;(2)MRI T1加权图像见骨块外围低信号线的缺损或消失(但要注意MRI诊断的准确率仅为50%左右[6]);(3)术中撑开后椎体复位良好椎体后缘骨块影消失。
3.4 手术中注意事项
术中应注意：(1)上椎体的椎弓螺钉要稍靠近上终板一些，置钉时最好在矢状面上要有5°的成角，这样向上撑开时椎弓螺钉的钉尖会向下终板方向移位，刚好使螺钉正对椎弓根即f角为0°;(2)对于老年患者椎弓螺钉要尽量长一些，最好刚刚穿透皮质骨，以使螺钉的把持力增强，便于复位;(3)对于老年骨质疏松的患者，尤其是螺钉旋出后再旋入，最好是加用骨水泥。实验研究表明，使用PMMA可立即增加螺钉95%拔出阻力，加压添加时可提高196%[7];(4)植骨量要足够，要使所植的骨尽量到达椎体的前缘。以保证椎体不至塌陷;(5)在髂前上棘取骨时切口可偏外侧，切开后再将切口推向内侧，行髂前上棘骨膜下剥离，避免股外侧皮神经损伤;(6)撑开时应先拧紧下椎弓根螺钉的螺帽，上螺帽不拧紧，用撑开器向上撑开椎体。这样椎体复位效果比向下撑开效果好。考虑此可能与压缩性骨折椎体一般为上终板塌陷有关;(7)术前病人神经症状明显，术中撑开后椎体未完全复位且C型臂X线机透视见椎体后缘骨块影明显，应立即改行减压手术。
3.5 是否行椎体内植骨
目前许多学者采用横突间植骨、骨水泥椎体成形术等办法，来解决内固定断裂及术后复位椎体的高度丢失等问题，虽取得了较好的疗效，但也有一些问题值得关注;甲基丙烯酸甲脂骨水泥(PMMA)渗入椎管固化放热、PMMA单体的毒性及静脉栓塞等一旦发生可能导致灾难性的后果。横突间植骨时因横突间距长，且存有横突间韧带的阻挡，植骨床条件较差，植骨不易融合，不能完全融合的植骨就不足以抵抗脊柱活动所带来的应力，造成部分椎弓根钉疲劳断裂等等。
对椎弓根钉复位后的椎体行CT扫描发现，即使椎体外形几乎恢复正常，但在椎体内部，特别是椎弓根层面的前部依然存在约为椎体体积1/4的骨缺块，这种所谓的“蛋壳”样骨缺损成为椎体矫正高度再次丢失，甚至断钉等内固定失败的直接原因，因此有效填充伤椎骨缺损成为解决上述问题的关键。A组2例断钉的病人，主要原因可能就是减压的同时脊柱的后柱完整性受到破坏，椎弓根螺钉承载脊柱负荷增加。后期对于部分病人采取了经椎弓根椎体内植骨，这部分病人术后随访未发现复位椎体高度明显丢失及断钉。
3.6 减压及固定范围
胸腰椎骨折的病人治疗中减压最关键，为恢复脊髓及马尾功能提供了一个先决条件，但减压时必须考虑到范围不能过大，应尽量减少医源性的脊柱后柱损伤，一般半椎板减压就可满足手术的需要，只有当半椎板减压不能使骨块良好复位及计划从后路行椎体部分切除植骨融合时才考虑全椎板减压。
椎弓根钉棒系统按固定节段可分为短节段固定、长节段固定、长-短节段固定等方式。由于短节段内固定能最大限度保留脊柱的运动功能，避免长节段固定造成的平背症状，故成为后路的主要固定方法。本组全部病人均采用短节段固定。
两组病例在伤椎高度恢复、Cobb′s角恢复方面无明显差异。但B组的手术时间和术中出血量均明显小于椎板减压组。A组有2例断钉，而B组无1例出现断钉、断棒。与A组相比，B组具有以下优点：(1)手术时间短，创伤小，由血量少;(2)保留了脊柱后柱结构，避免了医源性失稳;(3)椎管不打开能最大限度避免因侵入椎管而带来的各种并发症。
不切开椎板间接复位治疗胸腰椎骨折的方法不适合所有的病人群体，但对于适合的病人不失为一种较为理想的好方法。
【参考文献】
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作者单位：新疆伊宁市农四师医院骨科，伊宁新华西路66号 835200