椎板潜行减压椎管成形治疗腰椎管狭窄症

【关键词】  椎板潜行减压椎管成形 腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄是中老年腰腿痛的常见病因，经保守治疗无效后多需手术治疗，其传统术式是广泛的后部结构切除，椎管扩大，但可引起脊柱节段性不稳、椎管内粘连等情况，影响手术效果;近年来普遍认为手术的关键在于彻底的椎管减压，同时尽量减少对脊柱稳定性的破坏。本院骨外科自2001年7月～2005年7月应用腰椎椎板潜行减压及棘突椎板复合体原位回植椎管成形术治疗腰椎管狭窄症28例。临床效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料.

　　本组28例，男15例，女13例;年龄39～70岁，平均56岁。病程1～10年，平均4年9个月。28例患者均有下腰部疼痛，渐成单侧或双侧下肢根性麻木、疼痛;伴神经性间歇性跛行21例，伴会阴部感觉减退、大小便功能障碍3例。CT检查见腰椎明显退行性变24例;椎间盘突出者18例;伴有小关节增生内聚者21例;椎板增厚在10 mm以上者9例;黄韧带增厚者9例;侧隐窝狭窄12例;后纵韧带钙化3例。病变在1个腰椎节段者15例，2个腰椎节段者12例，3个腰椎节段者1例。所有患者既往无腰椎手术史，无腰椎峡部裂。

　　1.2 手术方法

　　本组病例全部为硬膜外麻醉，取俯卧位，做后正中切口，依次切开皮肤及皮下组织，在棘突旁3 mm处切开腰背筋膜，完整保留棘上韧带、棘间韧带，钝性剥离两侧骶棘肌，显露棘突、两侧椎板及关节突。于病变间隙上、下份切断棘上、棘间韧带。用神经剥离器潜行剥离黄韧带，在上下关节突内侧2 mm处，用自制簿型专用骨刀(骨刀厚1.2 mm，刃宽10 mm)，保持骨刀宽面与脊柱矢状面呈30°角向内斜形截骨，切断两侧椎板，将椎弓后侧部分(即棘突椎板复合体)整块取下放在生理盐水中备用。根据狭窄情况潜行减压扩大椎管、神经根管，对合并椎间盘突出者摘除突出的间盘，松解神经根，使其上下活动1 cm左右。而后行椎管成形，用打孔器在取下的椎板两侧打孔，穿入双股7号丝线，将棘突椎板复合物原位回植近解剖复位后打结固定，使椎管重新成形，在上下棘突根部打孔并用7号丝线捆扎固定，缝合棘上韧带，将棘上韧带与两侧的腰背筋膜全层缝合，逐层关闭切口。

　　2 结果

　　28例均获得随访，时间最短1年，最长5年，平均2年，随访形式：门诊。采用日本矫形外科协会(JOA)下腰痛评分标准评价。改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(正常评分-治疗前评分)。疗效评价：100%为治愈，61%～99%为显效，25%～60%为有效，<25%为无效。本组治愈16例，显效9例，有效3例。

　　3 讨论

　　脊柱后柱包括椎弓、棘突和棘上、棘间韧带，椎间小关节等结构，为脊柱抗张力部分，不仅对维护脊柱后方稳定，抵抗剪切力、旋转力及压缩载荷有着不可缺少的作用，还对发挥竖脊肌和腰背筋膜功能有着无法代替的价值。腰椎管狭窄症传统手术治疗主要以椎板切除减压及神经根管减压为主，椎板切除后，可以充分暴露椎管解除狭窄因素，使硬膜囊及神经根可以彻底的减压，近期疗效较满意;但术中往往需要椎板连同小关节突一并切除，脊柱后柱结构不可避免地受到破坏，脊柱的节段稳定性丧失[1]，同时缺乏椎板的有效保护，硬膜囊及神经根发生粘连，加重骨质增生而产生再次狭窄，易造成医源性腰椎管狭窄和腰椎不稳等并发症，从而影响手术效果。原因可归结为术后的瘢痕粘连，间盘突出，术后失稳和关节突的变化。夏英鹏等[2]认为对于腰椎前凸减小、腰椎活动度下降的腰椎管狭窄症患者，实施多节段腰椎全椎板减压易导致术后顽固性下腰痛。术后腰椎不稳，近年来受到普遍关注。目前临床主张手术应在彻底减压的基础上尽量减少对腰椎稳定性结构的破坏。减压手术的彻底性与保持脊柱后部结构是一对矛盾，首先手术的彻底性十分重要，孙炳卫等[3]强调，减压不彻底是手术疗效差的一个原因。脊柱生物力学研究和长期临床观察普遍认识到脊柱后部切除对于脊柱稳定性有着不可忽视的作用[4]。侧隐窝和神经根管狭窄减压不彻底是下腰部手术失败综合征(FBSS)的原因之一。

　　本术式截取椎板棘突韧带复合结构，充分显露椎管，可进行髓核摘除、切除椎体后缘增生的骨赘及部分增生内聚的关节突。潜行减压扩大椎管、神经根管，就其彻底性来讲，本术式具有全椎板切除的全部优点，混合性椎管狭窄应先处理侧隐窝及神经根管减压，再处理腰椎间盘突出，避免人为牵拉紧张神经根，造成医源性损伤。作者还利用自制骨刀凿除截断椎板及棘突基底部内板，进一步扩大椎管，在椎弓回植后在原位时进一步扩大椎管的顶部，使减压更为彻底。术式设计符合脊柱三柱理论和现代脊柱三维结构理论， 能使病变节段脊柱解剖结构基本恢复正常，保留的椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、骨膜及部分腰背筋膜构成了以棘上棘间韧带为蒂的椎板复合结构瓣，待骨性愈合后，使其接近术前的生理状态，即使纤维愈合也可以维持后柱的支持作用，恢复和保持了腰椎的稳定性，符合减压和稳定统一的原则。避免了传统的椎管减压术因切除椎板、棘突及棘上棘间韧带而造成脊柱后部结构的缺失，从而有效避免了脊柱不稳、顽固性腰痛等并发症的发生。本组28例患者，采用腰椎椎板潜行减压及棘突椎板复合体原位回植椎管成形术治疗，均未出现脊柱不稳及顽固性腰痛，取得良好的临床效果。

【参考文献】
  　　[1] 王沛.有关腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症待讨论的问题[J].中华骨科杂志，2002，22：763-767.

　　[2] 夏英鹏，徐天同，申庆丰，等.腰椎全板减压术后顽固性下腰痛的原因分析[J].中国矫形外科杂志，2007，7：510-512.

　　[3] 孙炳卫，贾堂宏，刘淑恒，等.纤维内镜与开放手术治疗腰椎管狭窄症的疗效比较[J].中华微创外科杂志，2005，5：384-385.

　　[4] Adachi K, Futani T, Ebihara A,et al. Spinal canal enlargement procedure by restorative laminoplasty for the treatment of lumbar canal stenosis[J]. Spine J, 2003,6:471-478.

作者单位：山东省淄博市临淄区人民医院骨二科 255400