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【摘要】 [目的]探讨棘突成型应用于后路椎间融合治疗下腰椎疾病可行性和临床效果。[方法]应用棘突成型于后路椎间融合结合后路椎弓根钉治疗下腰椎疾病77例：腰椎间盘突出症35例，椎弓根峽部裂并椎体滑脱21例，退行性腰椎滑脱11例，单纯椎管狭窄10例。观察术后临床和影像学结果。[结果]5例失随访，72例随访时间1～2年，平均17个月。随访期内,未发现有内固定松动、断钉断棒和椎间植骨块脱出，无滑脱复发。术前椎间隙高度(8.5±1.9) mm，术后2周(10.9±1.8) mm，最后一次随访(10.7±1.7) mm，术后与术前对比椎间隙明显增高(P<0.05)，末次随访与术后对比椎间隙高度无明显丢失(0.4
【关键词】 棘突成型; 后路椎间融合; 腰椎疾病
Clinical application of spinous process forming in posterior lumbar interbody fusion∥ZHANG Guo-wei, LIN Hong-sheng,ZHA Zheng-gang,et al.Department of Orthopaedics , First Affiliated Hospital of Jinan University , Guangzhou 510630, China
Abstract: To explore the feasibility and clinical effects of spinous proscess forming in posterior in the treatment of lower lumbar diseases. Seventy-seven cases suffered from lower lumbar diseases were treated using spinous proscess forming as interbody fusion material. The cases included 35 of lumbar disc herniation, 21 of spondylolysis, 11 of degenerative spondylolisthesis and 10 of spinal canal stenosis.The clinical data and imaging results were investigated.Seventy-two patiens were followed up for 1 to 2 years while 5 were lost. During following-up, no loosened internal fixation, broken nail or stick, infravertebra prolapsed, or detachment recurrence was found. Preoperative the height of intervertebral space was 8.5±1.9 mm，10.9±1.8 mm at 2 weeks postoperatively and was 10.7±1.7 mm at last follow-up. The height of intervertebral space were significantly increased postoperatively with statistically significant difference (P<0.05) , and no height lost was observed in follow-up period without statistical difference(0.4
Key words：spinous process forming; posterior lumbar interbody fusion (PLIF); lumbar diseases
近年来，随着椎弓根钉系统的广泛应用和椎间融合技术的改进，后路椎间融合(PLIF)手术在脊柱外科已取得越来越高的成功率。本院自2006年1月～2006年12月采用棘突成型椎间植入联合后路椎弓钉系统治疗低位腰椎退行性疾病77例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组77例，男40例，女37例;年龄24～83岁，平均51.2岁;经术前X线片(包括腰椎正侧位、动力位和双斜位)、CT、MRI检查，腰椎间盘突出症35例，椎弓根峽部裂并椎体滑脱21例，退行性腰椎滑脱11例，椎管狭窄10例;L4、5病变37例，L5S1病变21例，L4、5并L5S1病变19例;首次手术70例，二次手术7例。
1.2 方法
采用气管插管全麻，取俯卧位，腹部垫空，腰骶后正中入路，剥离椎旁肌，显露椎板、棘突及关节突，C型臂X线机定位，分别于病变椎间隙上下位椎体植入相应椎弓根螺钉，切断病椎的棘上韧带和棘间韧带，用椎板咬骨钳纵向咬断上位椎体的双侧椎板，保留棘突及与棘突连接的部分椎板(图1)。根据病变情况咬除增厚的黄韧带及增生的关节突内侧缘，松解周围粘连的神经根，切除椎间盘髓核组织，刮除上下终板的软骨板。清除棘突表面的软组织，根据椎间隙高度修剪使棘突成大体三菱形，安装连接棒并适度纵向撑开，填入预留的椎板碎骨，将成型棘突用推进器打至椎间隙前中部，适度纵向加压，使棘突与上下椎体终板紧密接触，再次透视检查内固定物位置及腰椎生理弧度满意后，安放横向连接棒。冲洗伤口，留置引流管一条，闭合切口。术后10～14 d患者佩戴背心支具下床行走，护腰保护时间为3个月。
术后3、6、12、24个月复查随访，评价临床疗效、观察影像学变化。通过腰椎正侧位及动力位X线片了解植骨融合及椎间隙高度变化情况。根据Lee[1]对判断椎间植骨融合的标准，植骨材料和椎体之间无明显透光影，过伸过屈位X线片上椎体间角度变化小于3°为骨性融合。随访期间采用JOA评分系统进行评分，通过优良率观察临床疗效，以最后一次随访时临床改良率作为统计指标。
2 结果
本组77例患者住院时间13～34 d，平均21.8 d;手术时间95～190 min，平均125 min;手术出血量250～950 ml，平均424 ml，其中51例患者使用自体血回输装置，8例输用异体血。
本组5例失随访，72例随访1～2年，平均17个月。随访期内,未发现有内固定松动、断钉断棒和椎间植骨块脱出,无滑脱复发。术前椎间隙高度(8.5±1.9) mm，术后2周(10.9±1.8) mm，最后一次随访(10.1±1.7) mm。术后与术前对比椎间隙明显增高(P<0.05)，末次随访与术后对比椎间隙高度无明显丢失(0.4 表1 椎间隙高度变化情况(mm)术前术后最终随访
自Cloward在上世纪50年代报道PLIF的手术方法，充分发挥后路椎弓根钉系统的优势，使后路腰椎的手术成功率达到了70%～95%[2]，后路椎间融合技术也得到了广泛的应用，椎间植骨材料也随之成为研究的热点。整块三面皮质的髂骨、碎棘突、各式各样的椎间Cages都取得了良好的融合率。但取骨区的感染、椎体高度的丢失、融合界面的减小、融合器的下沉等并发症也随之出现。
棘突成型是在减压时用椎板咬骨钳纵向咬断上位椎体的双侧椎板，保持棘突及与棘突根部的部分椎板完整。留下的棘突骨块呈三面皮质，清除棘突表面软组织，修剪成大体三菱形骨块。在适当撑开椎间隙后放入碎骨块，用推进器将成型棘突打压至椎间前中部，适度纵向加压，使棘突与上下终板紧密接触。成型棘突呈三面皮质的三菱形柱状体，上下与终板接触面是松质骨，起支撑作用的是皮质骨，既能与终板保持良好的松质骨接触面，又有较高强度的皮质骨支撑作用。腰椎的生物力学研究表明，单纯后路椎弓根钉内固定后，椎体上方承担的负荷有80%需经椎弓根螺钉传导，而行椎体间植骨后仅有35%负荷经内固定装置传导[3]，而Patwardhan等[4]也报道PLIF术在造成脊柱旋转中心轻度后移的同时增加脊柱承重能力，因而椎间骨性融合可大大降低椎弓根螺钉松动断裂的发生率。
三面皮质的成型棘突具有良好的支撑作用，在植骨未融合之前对脊柱的稳定起重要作用。术中打压成型棘突至椎体前中部，保证骨块距离椎体后缘3～5 mm，适度的纵向加压，以防止棘突骨块脱出。术中强调在打入棘突骨块前植入足量的碎骨，以增加椎体松质骨间的接触面积。文献报告，植入的碎骨充当了融合的骨化中心，能够加速骨的合成[5]，减少不融合的发生率。本组72例随访结果，未发现有椎间植骨不融合的病例。可见，成型棘突应用于后路椎间融合是可靠的。
PLIF手术的目的包括不稳定节段的固定，椎管和神经根的减压，椎间高度的重建和矢状面旋转中心作用的恢复[6]。恢复椎间正常高度既减少了发生断钉的机会，也减少了长期椎间不规则微动而引起的椎间植骨不融合。可以根据术前测量上下椎间隙高度和正常国人的腰椎椎间隙高度的数据[7]，估算术中植入椎间骨块的高度，术中根据实际椎间隙高度进行调整。研究证实[8]，在骨块植入的早期植骨块和椎体终板的接触部分会发生不同程度的骨吸收，加上脊柱前柱所承受的载荷，椎间隙高度可有一定程度丢失。根据经验，在术中修剪棘突时可以适当增加估算的椎间隙高度2～5 mm，以弥补术中上下终板软骨刮除和纵向加压时造成的椎间隙高度的丢失。
应用棘突成型的优点包括：(1)相对完整的棘突具有良好的骨支撑作用，与预留椎板骨碎块联合使用保证融合椎间隙有足够骨量;(2)自体骨植入椎间隙，骨生长能力强，融合快，不存在排斥反应;(3)避免了取骨区疼痛及伤口感染等并发症;(4)减少了植入物下沉、松动、脱出的发生率;(5)棘突作为椎间植入物，减少患者的费用，值得推广。
【参考文献】
[1] Lee CK, Vessa P, Lee JK. Chronic disabling low back pain sysdro- me caused by internal disc derangements.The results of disc excision and posterior lumbar interbody fusion [J].Spine,1995,20:356-361.
[2] Daniel K，Resnick MD. Lumbar interbody fusion:current status[J].Neurosurg Q, 2008，18:77-82.
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[5] 张庆明,沈惠良,曹立，等.颗粒骨打压植骨在腰椎后路融合手术中的应用[J].中国矫形外科杂志,2008,6:801-806.
[6] Deng-lu Y , Fu-xing P. Comparative study of PILF and TLIF treatment in adult degenerative spondylolisthesis[J]. Eur Spine,2008,17: 1311-1316.
[7] 宋子卫, 吴巨海.腰椎间隙高度与椎体高度比值的测定及其临床意义[J].临床骨科杂志,2006,9:117-118.
[8] 海涌, 谭荣, 邵水霖，等.腰椎后路椎间植骨融合术的临床比较[J]. 中国矫形外科杂志,2003,12:1680-1683.
作者单位：暨南大学附属第一医院骨科，广州 510630