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【摘要】 [目的]探讨跟痛症的形成机理，研究跟痛症的病因及微创手术治疗的疗效。[方法]在5例成人25～26 cm新鲜足的标本中观察跖腱膜分布，起止点及毗邻关系，36例患者接受了骨赘切除、跖腱膜止点部分切断、滑囊切除手术。[结果]通过解剖学观察发现跖腱膜与足纵弓及跖趾关节关系密切，跖趾关节背伸时跖腱膜最紧张，跖趾关节反复屈伸，跖腱膜受到牵拉刺激，久之形成滑囊炎及骨赘，是导致跟痛症形成及产生疼痛的重要原因。平均随访2年，36例疼痛完全消失，行走无影响。[结论]跖腱膜长期受到牵拉刺激，形成滑囊炎，久之骨赘形成是导致跟痛症的重要原因，微创手术切除滑囊及骨赘治疗对跟痛症的效果令人满意，容易被患者接受。
【关键词】 跟痛症; 微创; 跖腱膜
跟痛症是中老年人的常见病、多发病，随着社会发展，足踝疾病越来越受到重视。由于足部疼痛，病人减少活动范围及活动量，是导致老年人许多慢性疾病形成的主要原因，对跟痛症的治疗成为提高老年人健康，预防许多老年病的重要课题。
1 资料与方法
1.1 本组共36例，男21例，女15例;年龄39～51岁，平均45岁。病史7个月～2年，平均1.5年;全部为单侧足跟痛。均有不同程度的行走困难，多具有起步痛的特点，以晨起负重时特别明显。17例患者表现有夜间痛、休息痛，足跟部有明显压痛点;X线片显示跟骨可见骨赘形成。本组所有患者都经过了保守方法治疗，短期效果尚可，但症状均逐渐加重。
1.2 手术方法
跖腱膜止点形成滑囊，也是压痛最明显的点位，同时也是骨赘位置所在，垂直确定正确位点，利用微创系统，取内踝下方跟骨跖侧面的水平切口，长约1～1.5 cm，分离皮下脂肪，显露跟骨跖面，至汇合点，暴露骨赘后，贴紧骨赘根部用环钻和磨钻切除 [1]，跖腱膜行跟骨附着点内侧1/4切断松解，同时行滑囊切除，冲洗后，切口内放橡皮引流，逐层缝合，加压包扎。
2 结果
本组病例随访6个月～2年2个月，平均2年。以跟痛症状缓解及患足行走功能情况为评价指标[2]。优：疼痛完全消失;良：疼痛明显减轻，行走无影响;可，疼痛稍减轻，行走仍有部分障碍;差：症状完全无改善。本组36例结果评定均为优。
典型病例：女，65岁，诊断：双足跟痛症，X线片显示，两侧跟骨均有明显的骨赘形成(图1a)。于2009年1月7日行骨赘滑囊切除，同时行跖腱膜部分切断术(图1b～e)，术后随访6个月两足行走自如，足跟不再疼痛(图1f)。
3 讨论
跟骨结节外侧是趾展小肌、趾短屈肌的起点，结节内侧是屈趾短肌、跖筋膜的起点。跖筋膜是很厚的筋膜，到足前方变宽，并分为五束，并被横向的纤维串连与各趾连在一起。其深部为外跖神经、动脉。胫神经进入足部后分为内跖神经、外跖神经，内跖神走向跟骨脂肪垫内。外跖神经又分浅枝与深枝，支配展小趾肌，此神经常在母展肌深筋膜与跖方肌内侧头内下缘之间受到卡压;跖筋膜长期受到过度牵拉，可在止点内侧形成一约1.0 cm×1.0 cm的滑囊(图2)，滑囊炎产生疼痛;另外跟骨骨赘也可压迫内跖、外跖神经之分枝，慢性刺激导致跖筋膜炎，造成顽固性跟痛[3]
跟痛症只是一个总称，其病因、病理、发病机理目前尚未完全清楚。确认跟痛症首先必须排除跟骨骨髓炎、跟骨骨骺炎、骨结核、骨肿瘤等跟骨疾病，其一般特点是患者多为40岁以上的中老年人，男性较多，体型多比较肥胖，多无明显外伤史等。病因学可能有多个方面，主要包括以下几点：(1)跟骨骨赘。骨赘即退变性骨赘，多在跟骨的跖侧负重面跟骨结节附近，X线片上多呈鸟嘴样外观。跟骨骨赘形成后，可对邻近的局部软组织造成压迫及磨损，刺激周围神经末梢导致疼痛。(2)跖腱膜炎。跖腱膜是足底的重要结构，对维持正常足弓有重要意义。跖腱膜也是生物力学负荷比较大的组织结构。跖筋膜起自跟骨结节内侧浅层，正常步态行走，跖筋膜受到2种牵伸力量，使之异常紧张：①体重下压，纵弓下沉，跖筋膜被牵伸，跖筋膜附着点承受相当大力量。②跖趾关节在行走时的背伸动作，牵拉跖筋膜。长期积累性持续牵拉，特别是在肥胖、运动劳损等情况下，容易产生无菌性慢性炎症损伤，轻微撕裂，致滑囊炎或纤维组织炎，造成疼痛。(3)足底滑囊炎。跖腱膜止点处可形成滑囊，长期的力学负荷也会逐渐导致滑囊炎，无菌性炎症的产生而诱发跟痛，这种情况下跟部压痛点主要在跟骨跖侧。诊断跟痛症必须符合两个前提：一是病因为劳损或退变所致，二是以长期慢性足跟部疼痛为主症。 图1典型病例手术前后X线片及微创切口与术后随访 图1a术前X线片 图1b术后X线片 图1c术前定位 图1d术中环钻切除骨赘 图1e术后切除骨赘及滑囊 图1f术后行走自如 图2对跟底解剖的研究(箭头所示为滑囊形成处) 目前大部分学者对跟痛症的治疗还是以门诊保守治疗为主，药物治疗效果不理想，采用传统激素封闭治疗，由于该群体为中老年患者，内分泌失调多合并肥胖及糖尿病，不适合封闭治疗，很多患者经过多种保守治疗后，症状无缓解甚至不断加重，应该考虑进行手术治疗[4]。对非手术方法治疗失败，X线片证明局限性触痛与骨赘生长部位符合，行骨赘及滑囊切除。手术方案的制定，主要应根据患者的临床特点，分析其跟痛产生的主要原因后确立[5]。根据跟痛症的形成原因，考虑到顽固性跟痛症治疗效果差，可能主要与其发病有多种因素参与有关，因此特别强调其手术治疗的彻底性。本组术中采用微创系统同时行跟骨骨赘切除、跖腱膜行跟骨附着点内侧1/4切断松解、滑囊切除等，同时消除了跟痛症形成的几个重要因素，取得了满意的效果。对跟骨骨赘我们要求尽量彻底切除，主要考虑到以下几个方面：(1)骨赘是造成跟痛的重要因素之一;(2)骨赘的存在对患者的心理造成了很大压力。跖腱膜是足底的重要结构，对维持足弓、缓解震荡有重要意义，应尽量避免完全的切断，切断内侧1/4，既消除了病因又保持了跖腱膜的相对完整。一般采用适当切断跖腱膜而缓解附着点的张力后，临床效果令人满意。
微创手术与传统开放性手术相比，具有以下无可比拟的优越性：(1)患者的疼痛感小，由于手术切口小，时间短，减轻了病人的痛苦。(2)创伤小，由于创口只有1～1.5 cm，因此恢复快，瘢痕小。(3)术后恢复快，微创手术的术后住院时间较短，一般2～4d即可出院。(4)手术费用降低，由于手术感染机会小、住院时间短，甚至可以不住院，因此手术费用相对降低。
【参考文献】
[1] 陈聚伍，鲍恒，孙保国.顽固性跟痛症手术方法选择[J].中国矫形外科杂志，2005，13：1032.
[2] 赵力力，肖锋.超声波治疗跟痛症[J].中华物理医学与康复杂志，2004，2：124.
[3] 谭福生，汪泽宽.跟痛症[J].中国矫形外科杂志，1995，11：201.
[4] 潘亚林，左立新，吴秀全.顽固性跟痛症的分型手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2000，7：696-697.
[5] 吴富章，郑华龙.顽固性跟痛症的选择性治疗[J].临床骨科杂志，2003，1：71.
作者单位：(山东省潍坊市人民医院手足外科，261041)