小切口微创治疗新鲜跟腱断裂

【摘要】  ：［目的］探讨通过小切口应用跟腱缝合引导器微创治疗新鲜跟腱断裂的临床效果。［方法］2006年3月-2008年3月，通过小切口应用跟腱缝合引导器微创治疗连续的26例新鲜跟腱断裂病人，术后早期功能锻练。男24例，女2例。年龄22～58岁，平均37.6岁。24例获得12～36个月（平均21个月）的随访。采用美国足与踝关节协会（AOFAS）踝与后足功能评分标准进行评分，测量双侧小腿最大周径及跟腱断裂平面的周径，询问恢复工作及伤前体育活动的时间。［结果］无跟腱再断裂、切口表浅或深部感染、皮缘坏死等并发症。腓肠神经支配区皮肤感觉正常。AOFAS 平均得分为97分（86～100分）。23例恢复伤前工作与学习，恢复工作时间平均为10周（4～20周）。24例均恢复伤前体育活动，恢复伤前体育活动时间平均为20周（18～24周）。小腿最大周径伤侧较对侧平均减少0.4 cm（0.2～0.8 cm），跟腱断裂平面周径伤侧较对侧平均增粗0.5 cm（0.3～0.7 cm）。［结论］应用跟腱缝合引导器微创修复新鲜跟腱断裂结合早期功能锻练可得到满意的临床效果，可较早恢复伤前状态，有较少的并发症。

【关键词】  跟腱断裂　缝合技术　微创外科

　　 Limited incision for treatment of acute ruptures of achilles tendon

　　ZHANG Binglei,YU Feng,ZHAO Dongsheng,et al.

　　Department of Orthopaedics,Qingdao Orthopaedics and Traumatics Hospital,Qingdao,Shandong 266021,China
   
　　Abstract：［Objective］To evaluate the clinical effect of limited incision with an instrument to repair acute achiles tendon ruptures.［Method］Data on 26 consecutive patients who underwent limited incision  with an instrument to repair achiles tendon ruptures and on a rehabilitation programme based on early range of motion exercise after surgery during March 2006 March 2008 were reviewed at an average followup of 21 months (range 12-36 months).There were 24 males and 2 females with an average age of 37.6 (22-58)years.The American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS) score was used to evaluate the treatment outcomes.Calf and ankle circumferences of the injured leg and the contralateral side,the return to work and sports activity time were evaluated.［Result］The patients had neither rerupture nor deep or superficial wound infection.Also,no patient had sensory disturbance with the ankle or foot in the sural nerve distribution.The mean AOFAS score at the time of the latest followup was 97 (86-100).Twentythree patients returned to work at an average of 10 weeks (range,4-20 weeks) and to normal sports activities at 20 weeks (range,18-24 weeks).Calf and ankle circumferences decreased by 0.4 cm（0.2～0.8cm）and increased by 0.5cm（0.3～0.7cm）,respectively in the injured leg as compared with the contralateral leg.［Conclusion］The limited incision with an instrument to repair acute achiles tendon ruptures and the early rehabilitation programme provide satisfactory result with low complication rates.
   
　　Key words：achiles tendon rupture；  suture technique；  minimally invasive surgery

　　跟腱断裂是一种常见的运动损伤。保守治疗跟腱再断裂的发生率高，开放手术治疗可保证跟腱的修复质量，降低再断裂发生率，但切口并发症发生率高达10%～20%［1］。经皮修复切口并发症少，但常有跟腱再断裂、跟腱延长等并发症［2］。新鲜跟腱断裂的最佳治疗方案仍有争议。作者采用自制的跟腱缝合引导器（图1）微创治疗新鲜跟腱断裂患者26例，取得满意疗效。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

   　 2006年3月-2008年3月，连续的26例新鲜跟腱断裂病人被纳入本研究。排除标准：跟腱断裂超过3周；局部有手术史；目前正在服用类固醇类或喹诺酮类药物；开放性损伤超过6 h；伴有软组织缺损的复杂跟腱断裂；断裂发生在距跟骨结节2～8 cm以外；不能合作者，如患有老年性痴呆或精神性疾病等。男24例，女2例。左侧12例，右侧14例。年龄22～58岁，平均37.6岁。全部为跟腱闭合断裂。确诊依据病史、触及跟腱断裂的裂口，Thompson test(+)。术前拍摄踝关节正侧位X线片以排除骨折。受伤至手术时间为5 h～6 d。从事职业：工人12例；商业职员7例；公务员4例；警察1例；学生1例；已退休1例。23例为运动时受伤；3例为意外事件中受伤。

　　1.2 手术方法

   　 硬膜外麻醉或腰麻。病人俯卧位，消毒铺巾。不用护皮膜。术前30 min一次性给予二代头孢类抗生素预防感染。沿跟腱断端偏内侧向近端切开皮肤1.5～2.0 cm，切开皮下组织及深筋膜，识别并切开腱周组织，用0号丝线缝合标记。找到腱断端，钳夹近侧断端轻轻牵拉，沿腱周组织与跟腱之间，将引导器（图1）的内侧臂在关闭状态下向近端插入，在插入的过程中，随着跟腱近端的变粗，引导器将渐渐被打开。引导器被完全插入后其内侧臂及跟腱的位置可被触摸到。当跟腱正位于引导器两内侧臂之间，通过导向孔穿过2根跟腱缝合线，慢慢抽回引导器。这时2根缝线通过腱周组织与跟腱之间被带入切口内。牵拉2根缝线确保缝合在正常肌腱上。同法缝合远断端。拉紧缝线，踝关节跖屈位远近端缝线打结。踝关节跖屈的程度参考麻醉状态下对侧跟腱的紧张度，以重建跟腱的正确长度。4-0可吸收线修复跟腱断端及腱周组织，关闭切口，不放引流。石膏夹固定踝关节跖屈30°位。

　　1.3 术后康复

    　术后前2周石膏夹固定踝关节于跖屈位，练习屈伸趾间关节活动及股四头肌等长收缩，可扶双拐患肢部分负重下地行走，患肢负重在5 kg以内,2周拆线。第3周白天去石膏主动练习踝关节背伸活动，但活动范围不超过90°，用1周时间使踝关节背伸活动达到90°。第4～8周改换中立位石膏，患肢从部分负重过渡到完全负重。第7、8周用单拐。第9周去石膏。12周后允许慢跑，6个月后无限制活动。

　　1.4 评价指标

   　 术后6个月随访时记录有无伤口感染、皮缘坏死、腓肠神经支配区的皮肤感觉是否正常。询问恢复工作及伤前体育活动的时间。1年随访时采用美国足与踝关节协会（AOFAS）踝与后足功能评分标准进行评分；测量双侧小腿最大周径及跟腱断裂平面双侧的周径。2、3年电话随访，询问有无跟腱再断裂。

　　2 结 果

  　  2例3个月后失去联系。24例获得12～36个月（平均21个月）的随访。所有病人切口愈合良好，无切口表浅或深部感染、皮缘坏死等切口并发症。腓肠神经支配区皮肤感觉正常。无深静脉血栓发生。23例恢复伤前工作与学习（退休的1例未计算在内），恢复工作时间平均为10周（4～20周）。24例均恢复伤前体育活动，恢复伤前体育活动时间平均为20周（18～24周）。 AOFAS 平均得分为97分（86～100分）。小腿最大周径伤侧较对侧平均减少0.4 cm（0.2～0.8 cm），跟腱断裂平面周径伤侧较对侧平均增粗0.5 cm（0.3～0.7 cm）。无跟腱再断裂病例。AOFAS得分最少的2例分别为86、92分。1例踝关节屈伸活动受限20°并偶有轻度疼痛感，得分86分。另1例踝关节屈伸受限30°，得92分。

　　3 讨 论

    　闭合性跟腱断裂好发于职业运动员、运动爱好者及中、老年跟腱退行性变者。对新鲜跟腱断裂的最佳治疗方法一直存有争议［3、4］。治疗的目的是使患者在最短的时间内恢复工作及伤前的运动，减少并发症。有学者相信非手术治疗与手术治疗结果相似，他们希望通过非手术治疗避免手术修复的并发症。Roberts等［5］非手术治疗新鲜跟腱断裂49例，平均随访42个月，仅1例发生跟腱再断裂。但非手术治疗临床疗效各家报告相差悬殊，有学者认为非手术治疗跟腱再断裂发生率高。Mller等［6］对112例新鲜跟腱断裂患者进行前瞻性随机研究，比较了手术后早期功能康复治疗和非手术治疗的结果，随访2年，再断裂发生率前者为1.7%，后者为20.8%。在近来的文献中，对新鲜跟腱断裂越来越倾向于手术治疗［3］。
   
　　手术修复跟腱断裂，从单纯的Bunnell、Kessler端端吻合，到更复杂的利用筋膜、跖肌腱、腓骨肌腱强化或人工肌腱移植，手术方法多种多样。闭合性跟腱断裂跟腱断端多呈马尾状，开放手术多需显露出正常跟腱部分，以便将缝合线固定于正常的腱性组织，故需要较长的切口和腱周组织的剥离，对局部和跟腱组织血运破坏较重，并发症发生率高［2］。平安松等［7］手术修复跟腱断裂 107例，出现各种并发症34例，并发症发生率达29.9%。出现的并发症包括再断裂、深部感染、皮肤坏死及浅表感染、钢丝断裂及踝关节僵硬。

  　  为了减少开放手术对跟腱血运的破坏，减少并发症，Ma、Griffith［8］发展了经皮手术，在跟腱两侧做6个小切口，经皮缝合断裂的跟腱，18例病人中有2例轻微的伤口并发症，无切口感染和再断裂发生。但其他作者应用该方法却较少能得到相似结果。这种入路易损伤腓肠神经，有时甚至需要再手术进行神经松解。另外，因肌腱断端不能直视，不能保证断端修复的质量，易发生再断裂和跟腱延长［2、3］。

   　 由于以上各种方法治疗跟腱断裂效果仍不尽人意，新的治疗方法仍在不断探索之中。唐康来、Hajo Thermann等［9］采用关节镜辅助下经皮Kessler缝合治疗新鲜闭合性跟腱断裂效果满意，但关节镜设备价格昂贵，难以在基层医院开展。商晓军等［10］用腱皮缝合技术治疗闭合性跟腱断裂效果满意。方法是在跟腱断端做3 cm的横形切口显露断端，距断端3～5 cm处自内向外用双10号丝线穿过跟腱，在皮外打结固定，断端可用细线修复。但该方法皮外打结有压迫皮肤之虞，缝线长期穿过皮肤有增加感染的危险，而且缝线在同一部位穿过跟腱，应力较集中。
  
　　跟腱缝合引导器微创治疗新鲜跟腱断裂，手术切口明显缩短（1.5～2 cm），对跟腱及周围组织血运破坏小，术后切口瘢痕小，不仅更加美观，而且切口并发症少。本组无切口感染、皮缘坏死等切口并发症。由于固定的缝合线走行于跟腱与腱周组织之间，故不会对腓肠神经构成威胁，本组无腓肠神经损伤的并发症。应用本方法修复跟腱断裂，跟腱缝合后的力学强度可靠，经力学测试，采用2根跟腱缝合线经正常跟腱部位固定，其生物力学强度优于单根缝合线Kessler、Bunnell法固定（论文将另文发表），与李欢等［11］报告的结果相似。因此，可应用更积极的功能康复程序，功能恢复快。本组24例均恢复伤前体育活动，恢复伤前体育活动时间平均为20周（18～24周）。有1例39岁病人，术后2周自行去除石膏固定，术后3周不用助行器下地行走，4周恢复工作（商业）。18周恢复伤前体育活动。2例得分最少的病人均为早期病人，分析其原因：(1)缝线打结时没有参考对侧跟腱的紧张度，由于缝合过紧使跟腱长度变短；(2)因担心跟腱固定强度，术后石膏固定8周后才开始功能锻练,由于固定时间较长及功能锻练不够,导致了踝关节活动范围受限。

【参考文献】
  　　［1］Movin T,Ryberg A,McBride DJ,et al.Acute rupture of the achilles tendon［J］.Foot Ankle Clin，2005,10:331-356.

　　［2］Chiodo CP,Wilson MG.Current concepts review:acute ruptures of the achilles tendon［J］.Foot Ankle Int,2006,27:305-313.

　　［3］Khan RJ,Fick D,Keogh A,et al.Treatment of acute achilles tendon ruptures:a metaanalysis of randomized,controlled trials［J］.J Bone Joint Surg(Am),2005,87:2202-2210.

　　［4］Miller D,Waterston S,Reaper J,et al.Conservative management,percutaneous or open repair of acute achilles tendon rupture:a retrospective study［J］.Scott Med J,2005,50:160-165.

　　［5］Roberts CP,Palmer S,Vince A,et al.Dynamised cast management of achilles tendon ruptures［J］.Injury,2001,32:423-429.

　　［6］Mller M,Movin T,Granhed H,et al.Acute rupture of tendon achilles.A prospective randomised study of comparison between surgical and nonsurgical treatment ［J］.J Bone Joint Surg(Br),2001,83:843-851.

　　［7］平安松，顾洁夫，徐振华.跟腱断裂修复术后的并发症［J］.中国修复重建外科杂志，2004,6：513.

　　［8］Ma GW,Griffith TG.Percutaneous repair of acute closed ruptured achilles tendon:a new technique［J］.Clin Orthop Relat Res,1977,128:247-255.

　　［9］唐康来，Hajo T，等.关节镜辅助下经皮Kessler缝合修复新鲜闭合性跟腱断裂［J］.中华创伤杂志，2006，22：520-525.

　　［10］商晓军，朱亚平，韦兆祥.闭合性跟腱断裂微创腱皮缝合的远期疗效观察［J］.中国矫形外科杂志，2007，18：1371-1373.

　　［10］李 欢，商晓军，朱亚平，等.微创腱皮缝合治疗急性跟腱断裂的生物力学评价［J］.临床骨科杂志,2008,11:271-274.

作者单位：青岛市骨伤医院，266021