应用内固定锁定系统治疗老年肱骨近端骨折

【摘要】  ：［目的］探讨肱骨近端内固定锁定系统(PHILOS)治疗老年肱骨近端骨折的手术疗效。［方法］自2007年4月-2008年9月收治老年肱骨近端骨折27例，平均65.4 岁，Neer分型2部分骨折7例，3部分骨折15例，4部分骨折5例，均采用PHILOS内固 定治疗，随访6～18个月，平均9.5个月。［结果］骨折愈合良好，无内固定失败或肱骨头坏死。 肩关节ConstantMurley功能评分的优良率；2部分骨折为85.7％，3部分骨折为80％，4部分骨折为60％。［结论］应用PHILOS治疗老年肱骨近端骨折可获得较为满意的临床疗效。

【关键词】  肱骨近端骨折　PHILOS　锁定钢板　老年　骨质疏松

　　肱骨近端骨折约占所有骨折的4％，在老年人好发骨折中排名第三。老年肱骨近端骨折由于存在治疗后肩关节功能差、内固定失败率高等问题，成为创伤骨科治疗的难点之一。本院自2007年4月-2008年9月采用肱骨近端内固定锁定系统(proximal humerus internal locking system，PHILOS)治疗27例60岁以上老年肱骨近端骨折，取得了较为满意的疗效，报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

    　本组共27例，男9例，女18例；年龄61～77岁，平均65.4岁。致伤原因：跌伤17例，交通伤9例，肩关节前脱位后复位不当所致1例。根据Neer分型，2部分骨折7例，3部分骨折15例，4部分骨折5例，合并肩关节前脱位2例，合并其他部位骨折4例。

　　1.2 治疗方法

    　患者全麻或臂从麻醉后取“沙滩椅”位，采用三角肌内缘切口，钝性分离胸大肌、三角肌间隙，并将保护好的头静脉及三角肌牵向外侧，胸大肌牵向内侧，显露肱骨近端。骨折端经间接复位后用克氏针临时固定并经电透证实至复位满意(仅4例需切开关节囊复位)。将PHILOS钢板置于大结节顶点以远8 mm、肱二头肌长头的外侧，用1～2枚标准克氏针经钢板的克氏针孔向肱骨头方向打入，电透确认钢板的位置及克氏针的深度，使用专用的测量器经克氏针测量出拟置入肱骨头的螺钉长度，经导向器向肱骨头拧入锁定螺钉4～7枚，骨干部分则酌情置入锁定或普通螺钉。7例行同种异体骨移植充填骨缺损。检查肩关节活动范围及断端的稳定性后修复损伤的肩袖组织。放置负压引流后逐层闭合切口。术后48h内拔除引流。

　　1.3 术后锻炼

   　 所有患者均于术后24 h内在医生指导下进行主动及被动的肩关节功能锻炼(屈、伸、内收、外展及内、外旋)，4周后在加大活动范围的基础上增加力量练习。术后6、12周、6个月时门诊随访，其后每6个月复查一次。每次随访均摄片并根据ConstantMurley标准对肩关节功能进行评分，86～100分为优，71～85分为良，56～70为可，0～55为差［1］。
   
　　2 结 果
       
　　27例均获得随访，时间6～18个月，平均9.5个月。骨折于术后12周时全部愈合，无切口感染及神经、血管损伤，无内固定松动、螺钉穿出肱骨头、肩袖撞击等并发症，未见肱骨头缺血性坏死。术后6个月时的肩关节评分，2部分骨折的优良率为85.7％(6／7)，可为14.3％(1／7)；3部分骨折的优良率为80％(12／15)，可为20％(3／15)；4部分骨折优良率为60％(3／5)，可为20％(1／5)，差为20％(1／5)。
   
　　典型病例：患者，女，68岁，伤后5 h入院，诊断为左肱骨近端骨折(图1a)，CT三维重建证实为Neer 3部分骨折(图1b)，于2009年1月16日行骨折复位PHILOS内固定术，术后摄片示骨折复位及固定良好(图1c、1d)。患者在医生指导下行肩关节功能锻炼，术后6周随访示肩关节功能恢复良好(图1e)。

　　3 讨论
       
　　随着人口老龄化，老年肱骨近端骨折的发病率呈上升趋势。该类骨折的治疗目的是恢复无痛且具有良好功能的肩关节。对于Neer 2部分骨折，目前多主张行可靠内固定或外固定后辅以功能锻炼，治疗效果较确切。对于3、4部分骨折，由于老年患者存在骨质疏松，复位及内固定的难度较大，  目前首选治疗方法仍存在争议。与一期行人工肩关节置换的观点不同［2］，笔者认为应尽可能首选内固定并保留肱骨头。
       
　　PHILOS是新型的肱骨近端内固定锁定系统，其前身是AO锁定肱骨近端接骨板(LPHP)，在保留了LPHP成角固定、解剖设计、预留肩袖修补孔等优点的基础上［3］，PHILOS改进了肱骨头锁定螺钉的方向(兼有内聚和外展)，近端锁定孔的数量由5个增加为9个，提高了固定的力学稳定性，理论上扩大了其在骨质疏松性肱骨近端骨折中的适应证［1］。笔者认为PHILOS适用于：(1)有明显移位的不稳定性外科颈或解剖颈骨折(2部分骨折)；(2)绝大部分3部分骨折;(3)肱骨头关节面完整、可获得良好复位、并且有足够的骨量以维持内固定强度的4部分骨折。本研究中，上述类型骨折采用PHILOS治疗效果良好，但随着骨折类型的复杂化，肩关节功能的康复受到一定的影响，这与国外同类研究具有一定的可比性［4，5］。
       
　　本研究随访过程中未发现内固定失败、撞击综合征、肱骨头坏死等并发症，笔者认为这与手术中的一些注意点有关：(1)PHILOS不要求与骨面紧密贴合，术中应强调间接复位，避免广泛暴露。Agudelo认为充分保护结节间沟和外科颈内侧的软组织可避免对肱骨头血运的进一步破坏［6］；(2)复位肱骨头骨折块时，应使头干角≥120°，避免内翻，以降低骨折块移位和内固定失败的风险［6］;(3)Gardner研究发现，复位时内侧皮质的完整性会影响固定的稳定性［7］，因此应尽量恢复内侧骨皮质的支持；(4)钢板放置时，可通过PHILOS标配的导向器确认钢板高度，避免发生肩袖撞击；(5)置入肱骨头锁钉时，应尽量固定至肱骨头中心、下后方及上后方区域，因为这些区域具有较高的骨密度［8］，可获得较好的内固定强度；(6)肱骨头锁钉应固定至软骨下骨，同时需多角度反复电透，排除穿透关节面的可能；(7)充分利用PHILOS钢板上的克氏针孔，尽可能修复损伤的肩袖［9］。
       
　　对于4部分骨折是否应一期行关节置换，仍存在争议，其原因在于缺乏评估肱骨头缺血坏死风险的公认标准，  目前也没有充分的临床证据表明关节置换的效果优于锁钉钢板［10］。本研究中5例4部分骨折采用PHILOS固定均获得良好愈合，肩关节评分优良率为60％，未发生肱骨头坏死。笔者认为，一期应当谨慎选择关节置换，在严重骨质疏松无法固定以及肱骨头劈裂关节面无法恢复的情况下，关节置换较锁定钢板有更确切的疗效。
       
　　除了钢板固定和关节置换，老年肱骨近端骨折的手术治疗方法还包括经皮克氏针撬拨微创固定和肱骨近端髓内钉固定等。Resch采用经皮克氏针撬拨固定治疗3、4部分骨折，疗效满意，但该研究中患者的平均年龄仅为54岁［11］。笔者认为老年患者常伴有骨质疏松，单纯克氏针固定往往无法维持足够的稳定性，应谨慎选择适应证。Mittelmeier采用肱骨近端髓内钉治疗老年2～4部分肱骨近端骨折，术后1年关节评分均值达74.5［12］。其疗效与PHILOS的比较尚待进一步研究探讨。
       
　　综上所述，通过严格的适应证选择、精细缜密的手术操作、以及循序渐进的功能康复锻炼，使用PHILOS治疗老年肱骨近端骨折可获得较满意的疗效。

【参考文献】
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作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，210008