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【摘要】 ［目的］观察使用关节内置管局部浸润镇痛对全膝关节置换术后镇痛的早期临床疗效。［方法］收集从2008年12月～2009年4月在本院行全膝关节置换术后采用置管镇痛者11例(12膝)。其中男3例，女8例，单侧手术者10例，同期双侧手术者1例。术前诊断：退变性骨关节炎8例，类风湿性关节炎2例，创伤后关节炎1例。所有患者围手术期镇痛方案均统一，术中关节周围注射“鸡尾酒”镇痛药液，并关节内置管术后1 d单次追加推注镇痛药液。记录患者术后1～3 d疼痛VAS评分、总体满意度、膝关节活动度、主动直腿抬高时间及伤口并发症等。［结果］所有患者均未使用胃肠外阿片类药物，术后1～3 d休息痛和运动痛VAS评分均获得显著改善，主动直腿抬高时间平均为2.6 d，手术后第2 d和第3 d的膝关节平均主动活动度各为41°和55°，患者总体满意度高，无明显并发症。［结论］全膝关节置换术后经关节内置管多模式局部浸润镇痛，能显著延长术后镇痛时间，降低手术24 h以后的休息痛、运动痛以及VAS评分，促进关节早日锻炼，提高患者满意度，且简单、实用、安全、有效。
【关键词】 全膝关节置换术 局部浸润镇痛 关节内 置管 多模式镇痛
Application of intraarticular catheter local infiltration analgesia following total knee arthroplasty
ZENG Jin-cai,SUN Jun-ying,YANG Li-wen,et al.
Department of Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou City,Jiangsu Province 255006, China
Abstract: ［Objective］To observe the postoperative early efficacy of intraarticular catheter local anesthetic infiltration analgesia following total knee arthroplasty. ［Methods］From December 2008 to April 2009, eleven patients (twelve knees) undergoing total knee arthroplasty were received this analgesia protocol, including 3 men and 8 women, all of them were performed unilateral total knee arthroplasty, except for 1 bilateral for RA patient.Preoperative diagnosis included 8 osteoarthritis patients, 2 rheumatoid arthritis, 1 posttraumatic arthritis.They were selected the same perioperative multimodal analgesia protocol, reveiving one intraoperative periarticuiar injection multimodal drugs fluid “cocktail wine”, combined with one postoperative 1 day single-shot intraarticular injection of the same substances through an intraarticular catheter.Visual analog scores for pain at some time point up to 3 days postoperatively,total satisfaction score, the range of motion of knee joint, time of active straight leg raising and wound complications were collected.［Results］All the patients did not use parenteral opioids,the overall VAS pain score during rest and exercise for 1～3 days postoperatively was low.Time of active straight leg raising were 2.6 days postoperatively in average. During the 2nd and 3rd days postoperatively, the average knee joint activity were 41°and 55°,the total satisfactory score of patients was high, no other apparent complications was found.［Conclusion］A multimodal local infiltration analgesia technique using intraarticular catheter following total knee arthroplasty can significantly prolong the postoperative analgesia, reduce pain during rest and activities and the VAS score after 24h postoperatively, promote joint training at an early date, improve patient's satisfaction, and it is simple, practical, safe and effective.
Key words：total knee arthroplasty; local infiltration analgesia; intraarticular; catheter; multimodal analgesia
虽然全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗各类膝关节终极疾病的有效方法，然而术后疼痛仍然是困扰这一手术的主要难题，据统计严重和中度疼痛率分别高达60%和30%。严重疼痛不但直接延长了患者的住院时间，增加了医疗费用，还对膝关节功能康复构成直接影响。
缓解TKA术后痛的传统方法是硬膜外麻醉或连续外周神经阻滞，缺点是技术要求高，潜在副作用如恶心、呕吐、尿潴留、脊髓性头痛和运动恢复迟缓等发生率高［1］。近年来临床应用较多的方法是在TKA手术结束前，行关节内多种镇痛药液注射，以获得局部浸润镇痛(local infiltration analgesia,LIA)。临床资料已显示，该方法可显著缓解术后痛，并能减少术后镇痛药的追加量［5］。然而，这一方法也存在手术后镇痛时间过短(仅延长18～24 h)，仍需追加阿片类药物如吗啡、杜冷丁等缺点。为解决这一方法存在的不足，本院骨科在原LIA的基础上，另增添关节内置管，试图通过关节内置管，追加注射混合镇痛药液，以减少手术后阿片类药物如吗啡、杜冷丁的使用量，延长LIA的时间，促进术后早日康复［6］。本文重点总结这一方法和早期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2008年12月～2009年4月。对TKA术后采用置管镇痛者共11例(12膝)，其中男3例，女8例，单侧手术者10例，同期双侧手术者1例；年龄38～75岁［(57.3±11.8）岁］。体重指数(BMl)（25.0±5.0） kg／m2(15.6～31.6 kg／m2)。术前诊断：退变性骨关节炎8例，类风湿性关节炎2例，创伤后关节炎1例。术前膝关节伸屈活动范围(ROM)，除1例单侧类风湿性关节炎患者为60°，另1例单侧退变性关节炎患者为90°外，其余均正常，无明显内外翻畸形。
1.2 镇痛方法
手术采用全麻或椎管内麻醉，不使用额外的长效麻醉药。手术由同一组医生完成，均采用微创小切口经股内侧肌入路，后交叉韧带保留型假体(Gemini MKⅡ，LINK Germany)骨水泥固定。所有髌骨表面均未置换，仅用电刀行髌骨周围去神经化处理。
1.2.1 术中LIA注射方法
在完成假体置换固定后，对每位患者的膝关节周围(包括膝关节前、后方和内、外侧软组织内)常规行复方镇痛液浸润注射，具体注射方法包括：后关节囊及髁间窝区域注射30 ml，前关节囊和内、外侧副韧带区域内注入30 ml，脂肪及皮下组织内注入40 ml。复方镇痛液的具体配方(“鸡尾酒”配方［4］)包括：罗哌卡因(Ropivacaine)375 mg、凯纷(Flurbiprofen axetil)50 mg、肾上腺素5 mg、吗啡5 mg、地塞米松5 mg，最后加入生理盐水混合至100 ml。若一期双侧TKA者，则应额外增加罗哌卡因75 mg，生理盐水增加至150 ml，每膝各局部浸润注射75 ml。
1.2.2 置管镇痛方法
LIA注射完毕后，选择膝关节的内上方约10 cm处作为置管穿刺点，用16 G硬膜外导针从穿刺点穿入，经皮肤、皮下各层组织深达膝关节腔的内侧，取出穿刺针芯，沿穿刺针插入18 G硬膜外导管，沿股骨假体的内侧深达膝关节腔的内后方，退出穿刺导针，保留皮肤外导管长度约20 cm，安装抗菌硬膜外过滤器2个，固定导管，以防滑出。取20 ml的注射器，抽吸复方镇痛药液25.5 ml(具体配方：罗哌卡因150 mg，凯纷50 mg，肾上腺素5 mg)后，与硬膜外导管的外置接口相连接，先经导管向关节腔内试注入3～5 ml，在确认导管通畅后停止推注药液。按层缝合伤口，敷料、棉垫加压包扎。约术后24 h，一次性推注完毕注射器内混合镇痛药液后拔除导管。对于一期双侧TKA者，每膝注射器内最多只能抽吸12.25 ml复方镇痛液（图1)。
1.3 围手术期处理
所有患者术前均常规给予口服及通安(氨酚曲马多)，1片／次，2次／d，并接受健康宣教，树立信心，消除对术后疼痛的恐惧，同时签署知情同意书。TKA术后以及经置管追加镇痛药液后，应临时夹闭引流管，以免药液经引流管中流失，降低镇痛疗效。术后当天即指导患肢行直腿抬高活动，手术24～36 h后，去除引流管。同时开始行CPM机膝关节伸屈功能锻炼和下地行走功能锻炼，前者锻炼首先从屈曲30°开始，每日上、下午各一次，30 min/次，逐日增加屈曲度数，通常手术后第10 d，伸屈活动范围至少应达到90°。术后按需给予口服及通安，1 d不超过6片。
1.4 观察指标
对每位患者在手术后1、4、8、12、18、24、28、32、36、42、48、60、72 h等不同时间点的静息痛程度，以及手术第2 d后的运动痛程度采用视觉模拟评分法(visual analog scales，VAS)进行评分。记录术后2、3 d的膝关节活动度(ROM)，主动直腿抬高时间及患者总体满意度等。视觉模拟评分标准是：0分为无痛，1～3分轻微疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分疼痛难忍。总体满意度(gross satisfaction scales，GSS)由患者及家属做出综合评定。（1）很满意；（2）满意；（3）一般；（4）不满意。询问并记录是否有与麻醉及用药有关的毒副作用等。
2 结果
所有患者术后均未追加使用阿片类药物，术后第1和第2个24 h内的静息痛VAS评分各为0.3和1.2，术后24～48 h内的总体静息痛VAS评分平均为0.75，术后48 h和72 h内的总体运动痛VAS评分平均各为2.6和2.9，主动直腿抬高时间平均为2.6 d，手术后第2 d和第3 d的膝关节平均主动活动度各为41°和55°，患者总体满意度9例为“很满意”，1例“满意”，1例“一般”。除1例眩晕，2例张力性水疱外，未发现任何因关节内注射镇痛药物而引起的伤口不愈合或关节感染、以及心脏和中枢神经系统毒性等并发症(图2)。
3 讨论
疼痛是大脑对伤害感受认知的过程，而伤害性知觉始于局部转换、传导、脊髓的整合以及大脑皮质的感知等多个步骤。所谓多模式镇痛是指从多种途径(外周局部、脊髓水平、大脑皮质水平)联合应用不同作用机制的镇痛药物或方法，以达到理想的术后镇痛，最大限度地避免单一用药所产生的不良反应。
局部组织创伤被认为是导致TKA术后疼痛的主要原因，关节内LIA是试图通过关节内注射包括局麻药、肾上腺素、吗啡和NSAIDs混合药液，获得多模式镇痛。其原理是消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和控制术后痛的目的。该方法既可避免因全身给药引起的不良反应，又可避免因采用硬膜外或外周神经(股神经)阻滞镇痛导致的患肢肌肉无力和恶心、呕吐、尿滞留等并发症。Kerr等［6］使用后认为这一镇痛方法具有简单、有效和无副作用等优点。Fischer等［1］证实高剂量LIA的镇痛疗效显著，其他资料［5］也证实LIA能显著缓解TKA手术后的疼痛程度，提高手术满意度，且无肌力减弱等副作用。然而这一方法也存在镇痛时间短，仅能持续镇痛24 h左右，以及疼痛在药效消失后加重，即所谓“反弹”现象等缺点。Busch等［4］研究证实单一采用“鸡尾酒”镇痛药液关节内注射，仅可获得术后24 h内的平均VAS疼痛评分改善，其中仅术后4 h内的疼痛评分有统计学差异。由于TKA术后第2 d的疼痛仍很严重，致使多数患者需追加阿片类镇痛药，严重影响了术后功能康复和患者对手术的总体满意度。
图2RA10年行左TKA 图2a、b术前正侧位X线片示左膝关节间隙变窄，骨赘增生明显，疼痛难忍，VAS 9分 图2c、d左TKA术后正侧位片，术后患者满意，VAS评分0～2分 为解决关节内一次性注射行LIA存在的镇痛不够满意的难题，近年来有研究［2～4］认为只要在关节内置管，就可在手术后的不同时间点通过关节内置管持续或间歇追加镇痛药液，改善术后24～48 h，乃至更长时间内的镇痛疗效。Kerr等［6］对TKA患者，先后在手术后15～20 h给予单次追加镇痛药液，结果有2／3的患者无需使用吗啡镇痛，多数患者对手术48h内的镇痛效果感到满意(VAS疼痛评分NRS范围在0～3之间)。Vendittoli等［2］也证实在TKA术后16～24 h单次追加镇痛药液行LIA，可以显著延长镇痛时间和延迟疼痛的“反弹”现象。Toftdahl等［3］对TKA患者分别于手术当晚和第 2 d上午给予关节内追加镇痛药液，结果显示可显著降低VAS疼痛评分和阿片类药物的使用量，但在手术2 d后则无统计学差异。本组TKA患者均在术中关节周围注射“鸡尾酒”镇痛药液的基础上，选择在手术后24 h经置管一次性追加镇痛药液，全部患者均未再追加肌肉注射阿片类镇痛药，结果显示术后1～3 d休息痛和运动痛均获得显著改善。表明采用经关节内置管追加使用镇痛药液，既能显著延长术后镇痛时间，缓解疼痛，促进关节早日锻炼，又可避免全身使用副作用较大的阿片类镇痛药。作者认为术中一次性关节内注射可显著缓解手术后24 h内的休息痛，降低VAS评分，而手术后经关节内置管追加多模式镇痛药，可以缓解手术24 h后的休息痛、运动痛及降低VAS评分。
对于LIA能否取得满意的镇痛疗效，合理的配方十分重要。本组患者选择了罗哌卡因、凯纷、肾上腺素、吗啡和地塞米松等作为配方，其中罗哌卡因作为新型酰胺类长效局麻药，优点是（1）对心脏及中枢神经系统的毒副作用小，患者能承受较大剂量；（2）具有血管收缩作用，能减少血浆吸收，延长药效时间。再配合适量肾上腺素，则可进一步延缓对该药的局部吸收速度，延长作用时间，减少全身毒副作用。Toftdahl等［3］在实验组中使用大剂量罗哌卡因(术中300 mg、术后200 mg+200 mg)，没有1例出现耳鸣、麻刺感等循环和中枢神经系统的中毒症状。Busch等［4］术中使用该药高达400 mg，Vendittoli等［2］更在术中400 mg的基础上，术后追加150 mg，血药检测均未显示达到中毒浓度。Kerr等［6］对所有患者均给予术中300 mg、术后100 mg罗哌卡因行关节内LIA，结果显示十分安全。本组患者同样使用了较大剂量的罗哌卡因(术中375 mg、术后150 mg)，结果无1例出现毒副作用症状。表明大剂量使用这一药物，既可发挥其有效的镇痛效能，又可确保患者的安全。
本组配方中还选用了凯纷(氟比洛芬酯注射液)，它是一种注射型选择性COX-2抑制的NSAIDs药，由脂微球(lipid micms Pheres，LM)和其所包裹的氟比洛芬酯组成。与文献［2、3、6］报道的酮咯酸相比，氟比洛芬作用较强，不良反应更小。经LM包裹可使该药更具靶向性、缓释性和转运性等优点，此外LM还可作为氟比洛芬药物载体，进一步增强镇痛强度，减少消化道等不良反应。本组配方均含氟比洛芬酯，经临床应用无1例出现与本药有关的并发症。有文献［4］表明：外周炎症组织中也存在阿片受体，这些受体在手术创伤后数小时内出现，被认为是传入感觉向中枢神经系统输入的原因。所以，选用小剂量吗啡5 mg，使其与阿片受体结合以控制疼痛，且未见阿片样不良反应。而地塞米松具有局部抗炎作用和直接抑制伤害性感受纤维的信号传导，从而减轻术后疼痛［5］。因此，本配方通过发挥多重镇痛机制，阻断多种传导途径，产生协同的镇痛效应。
此外，术前及行CMP机锻炼前0.5～1 h患者口服氨酚曲马多，它是曲马多和对乙酰氨基酚组成的复方制剂，是一种起效迅速的新型多模式镇痛药物。这在LIA患者取得满意的镇痛疗效中也起到了一定的作用。
【参考文献】
［1］Fischer HBJ, Simanski CJP. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for analgesia after total hip-replacement［J］. Anaesthesia，2005，60:1189-1202.
［2］Pascal,Vendittoli,et al.A multimodal analgesia protocol for total knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88:282-289.
［3］Toftdahl K.Comparison of peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block after total knee arthroplasty. A randomized clinical trial［J］. Acta Orthop，2007，2:172-179.
［4］Busch CA.Efficacy of periarticular multinndal drug injection in total knee arthroplasty. A randomized trial［J］. J Bone Joint Surg Am,2006，5:959-963.
［5］鞠洪斌，余存泰，等.全膝关节置换术中关节周围局部注药镇痛效果的研究［J］.中国矫形外科杂志，2007，13：967-968.
［6］Dennis RK，Lawrence K. Local infiltration analgesia:a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery.A case study of 325 patients［J］.Acta Orthopaedica，2008，2:174-183.
作者单位：苏州大学附属第一医院骨科，苏州市十梓街96号 215006