点击显示 收起
【关键词】 骨盆 髋关节脱位 先天性
先天性髋关节脱位以早诊早治效果为佳，3岁以内患儿首选非手术治疗，但仍有大量病例闭合复位失败需手术切开复位。大于3岁的患者髋关节及周围软组织病理变化加重，闭合整复更不易成功，宜手术治疗。迄今无一种理想方法治疗大龄患儿。本院自1993年始选用改进Pemberton截骨治疗大龄先天性髋关节脱位23例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女18例；年龄8.2～13.5岁，平均9.5岁。左髋10例，右髋17例。术前髋臼指数30°～60°，平均44.4°，17例术前行内收肌切断及髂腰肌止点剥离，再持续骨牵引2周，其他术前均行皮肤牵引2周，至股骨头下移至髋臼水平，20例行转子下旋转／旋转短缩截骨。17例术中行髂腰肌止点部分切断，术前3例(11、10、9岁各1例)行走疼痛。
1.2 手术方式
连续硬膜外麻醉或全麻，患儿仰卧，患髋垫高。采用Smith Peterson切口，沿股直肌与阔筋膜张肌间隙分离进入，不切断股直肌起点，不暴露股外侧皮神经，于骨膜下剥离附着在髂嵴上的臀肌及阔筋膜张肌，暴露髂骨外板，下段于阔筋膜张肌与股直肌之间进入，暴露关节囊至坐骨大切迹，T型或H型切开关节囊。探查关节腔，清除真臼内脂肪结缔组织及圆韧带，切断髋臼横韧带，剥离关节囊至髋臼缘，切除多余关节囊。根据股骨颈前倾角度数，行股骨粗隆下旋转截骨，勿剥离股骨粗隆基底部防止损伤基底动脉环，影响股骨头血运，同时根据股骨头复位至真臼内双下肢等长的原则决定短缩截除股骨的长度。若股骨颈干角过大可通过截除楔形或梯形骨块校正颈干角至正常范围，外旋股骨远端纠正前倾角至10°～15°，四孔或六孔钢板内固定。根据包容程度于髋臼关节囊上方1～3 cm处用弧形骨刀截开髂骨外侧皮质骨至1～2 cm深处，平行假臼凿至真臼上缘处，并以此交界为轴线将骨瓣下压成不全骨折，呈近似髋臼形态的弧形下翻，以加大骨瓣对股骨头的包容面积；再使骨刀方向平行真臼向下，准确凿至Y形软骨中心点后，根据髋臼指数大小确定翻转骨瓣的角度，且使骨瓣前后缘至少达3～4 cm宽，髋臼上方骨缺损处植骨，可用切除的股骨块或同切口内取髂骨块镶嵌于估损处以提供坚强的支撑。将股骨头复位并用2枚细克氏针交叉固定于髋臼。将关节囊内下外上重叠紧缩缝合，且外层与股直肌直头起点及翻转的骨瓣缝合，以增加骨瓣的稳定性，防止骨瓣再回位。置一引流管，逐层缝合切口，术后用外展、内旋A型石膏固定患肢6周。
1.3 结果
按照改良Mckay’s临床评分标准［1］，随访16例，最长3年，最短10个月，平均20个月，全部病例术后3个月内髋臼截骨处植骨融合，股骨截骨处愈合，无1例再发生髋关节脱位。髋臼指数20°～26°，平均22.1°。无1例股骨头坏死，髋关节包容好(图1～3)。33例效果优，髋关节活动正常。2例术后4个月屈曲90°受限，功能锻炼后恢复至110°，1例术后患肢较对侧长1 cm，轻度跛行，以后好转。
2 讨论
先天性髋关节脱位手术方式较多。目前，治疗原则在于尽可能使髋关节中心性复位，加强对股骨头包容，稳定关节。同时恢复关节软骨的对应关系，最低限度减少创伤性关节炎的发生率。改进Pemberton骨盆截骨术正是在髋关节复位的基础上，减少髋臼指数，改善了股骨头的包容；同时恢复髋关节的正常结构，减少非正常关节结构活动而引起的创伤性关节炎。髋臼上方植骨，既起到了支撑固定作用，又起到了爬行替代作用［2］。本手术不切断股直肌起点及髂腰肌止点，不做髂骨内板剥离，减少了损伤和出血。如解剖熟悉，手术熟练、精细，仍能达到同样疗效。3例患者复位，关节疼痛消失。
手术操作中勿凿穿髋关节软骨面，清理髋臼内软组织时，注意保护关节面，防止损伤。本组1例患肢增长者，由于颈干角增大，股骨头下移，骨瓣下压角度过大，增加了肢体长度，在发育过程中虽可自行调整，但应遵循双下肢等长的原则。
改进Pemberton骨盆截骨术后用外展，内旋位“A”型石膏有限固定，护理及换药方便，利于拍片复查。使髋关节有限活动，一则使术后关节僵硬发生率降低，二则可磨造髋臼，有利于髋关节发育。拆除石膏后可由CPM机协助行功能锻练［3］。
【参考文献】
［1］ McKay DW. Pemberton’s innominate osteotomy: indications,technique, results, pitfalls, complications. In: Tachdjian MO, ed.Congenital dislocation of the hip［J］. New York, NY: Churchill Livingstone，1982，543-554.
［2］陶洁，刘卫东，孙雅静.髋臼成形术治疗大龄儿童先天性髋脱位［J］.中国矫形外科杂志，2006，2：227-228.
［3］刘星，张德文，刘正金，等.CPM机在小儿髋关节术后功能康复中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2001，12：1236-1237.
作者单位：滨州医学院附属医院骨科，山东滨州 256600