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【摘要】 [目的]探讨一期关节置换术选择性治疗陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位的方法及近期临床疗效。[方法]对15例陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位患者一期行人工全髋关节置换术，术中通过固定骨折、植骨、使用钛网等方式来重建髋臼。[结果]经2～7年的随访，按Harris评分，治疗优良率达86.7%，无感染、关节脱位等并发症发生。[结论]陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位的患者通过关节置换术，可以帮助患者早期恢复关节功能，尽早下地活动，尽可能地避免关节病残和继发性骨性关节炎的发生。临床证明全髋关节置换术治疗陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位是一种切实可行的积极方法。
【关键词】 全髋关节置换; 陈旧性髋臼骨折; 股骨头骨折脱位
髋臼骨折合并股骨头骨折脱位是一种严重的累及关节面的高能量的髋关节损伤，常合并其它重要脏器的损伤。一般要求早期复位，进行内固定治疗。但往往因此处解剖复杂、手术暴露及固定相对困难，属于创伤骨科的难点，因此，很多患者因治疗方法不当或因合并伤推迟治疗而变为陈旧性骨折脱位。对于陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位的治疗，由于存在复位困难且即使早期复位行内固定术后继发股骨头坏死或髋关节骨性关节炎的机率较高，临床治疗效果差。近年来，随着人工全髋关节置换技术的日益成熟，临床证明，对陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位采用人工全髋关节置换不失为一种积极有效的选择。本科自2002年1月～2007年5月共对15例陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位患者进行人工全髋关节置换，效果较为满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
2002年1月～2007年5月共对15例陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位的患者一期行人工全髋关节置换。其中男11例，女4例;年龄23～69岁，平均33.5岁。致伤原因：交通事故伤11例，高处坠落伤3例，挤压或其它伤1例。伤情分类：创伤致髋臼骨折并髋关节后脱位11例;髋关节中心性脱位4例。髋臼后柱及后壁骨折10例，髋臼内陷、缺损者5例。伤后至行全髓关节置换术的时间为1.5个月～1年，平均3.5个月。
1.2 手术方法
术前常规行双髋关节正位片及患髋关节CT三维重建评估骨盆的连续性、骨折移位、骨折愈合、骨缺损、异位骨化等信息，综合分析、全面权衡来设计手术入路，选择合适的臼杯及假体。均采用后外侧入路，在气管插管全麻或腰硬联合麻醉下手术，常规暴露，注意保护坐骨神经，紧贴股骨上端骨皮质处切断外旋肌群止点，以备手术结束时重建。切开关节囊，常规股骨颈截骨平面截去股骨头。清除髋臼内的瘢痕及残留圆韧带等软组织，切除髋臼后方及其周围瘢痕，充分显露髋臼缘，仔细检查髋臼形态，了解髋臼骨缺损的范围，尽量使髋臼骨折复位。对于后壁、后柱骨折，采用重建钢板固定，必要时取自体髂骨或修整的股骨头用于填补骨缺损。对于髋臼内陷、缺损的患者，在颗粒打压植骨的基础上，利用钛网固定或应用加强杯恢复髋臼的连续性。
2 结 果
患者术后6～8周下地，但患肢行走不要负重，3个月后X线证实骨折愈合后方可渐进性负重行走，术后随访2～7年，平均随访39个月。髋关节疼痛消失，关节功能良好，步态基本正常，影像资料显示：髋臼假体位置及假体与周围骨质的匹配良好，未出现松动和感染征象，植骨部位均愈合良好。按照Harris评分，平均87分，优良率86.7%，其中优7例，良6例，可2例。
3 讨 论
3.1 严格掌握手术指征
髋臼骨折脱位多为高能暴力损伤，一般治疗效果不佳，采用保守治疗时，创伤性关节炎的发生率为12%～57%，股骨头缺血性坏死的发生率可达40%。即使切开复位内固定达到准确复位时，其创伤性关节炎的发生率仍达30%[1]，远期疗效亦不理想。但近年来，随着人工关节的迅猛发展和手术技术的不断改进及成熟，越来越多的患者和医生选择全髋关节置换术治疗陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位，但由于置换术后存在假体松动、骨不连、异位骨化及再翻修等问题，因此应严格掌握全髋置换指征，切记全髋置换并不能完全代替内固定方法治疗髋臼骨折脱位。但在下列情况下人工全髋关节置换不失为一种积极有效的治疗手段[2]：(1)创伤后4周仍有股骨头中心性脱位或后脱位的髋臼骨折，当难以复位或股骨头软骨面损伤较重时;(2)同时伴有同侧股骨头粉碎性骨折或股骨颈骨折的髋臼骨折;(3)病理性的髋臼骨折需行肿瘤切除时;(4)已具备人工全髋关节置换指征的患者，同时由于创伤导致的髋臼骨折;(5)老年患者有粉碎性髋臼骨折时。总之，作者认为髋臼粉碎性骨折累及到包括关节软骨全层、股骨头骨折或髋臼负重区在内的大于40%的髋臼软骨面损伤均可视为一期全髋关节置换的指征。
3.2 创建稳定的髋臼结构和选择合适的假体是手术成功的关键
陈旧性髋臼骨折常常遗留因骨折畸形愈合、不愈合、骨折块移位或吸收、骨缺损而导致的髋臼内壁不规整、臼底内陷、骨缺损、骨折块不稳定等。髋臼重建的目的就在于恢复髋关节正常的旋转中心、固定骨折块、稳定假体。因此，作者认为创建稳定的髋臼结构和选择合适的假体是手术成功的关键。术前需行X线片及螺旋CT三维图像重建等检查来充分了解髋臼的详细情况，为选择恰当的手术方法及髋臼假体作好准备。
重建髋臼时必须充分考虑骨折块的固定、髋臼连续性的恢复以及骨缺损的处理。髋臼骨折的愈合是人工关节长期稳定的基础，因此对骨折的处理应优选考虑。骨折块可以通过重建钢板、拉力螺钉及特殊假体来固定，使髋臼的组成骨块获得结构性的稳定，给假体提供相对牢靠的支撑平台。当大的骨折块能够相互固定时，髋臼的连续性即得到了恢复，即使髋臼内壁不规整或存在腔隙性骨缺损时，还可以通过颗粒打压植骨的方法来增加臼底的厚度及恢复内壁的连续性。赵建宁等[5]通过对23例采用钛网联合颗粒骨打压植骨重建髋臼的患者平均3.9年的随访，认为颗粒骨打压植骨是一种很好的修复骨缺损的方法。尽管重建稳定的解剖结构是手术的基本要求，但也不要刻意追求骨折的解剖复位，如片面追求解剖复位，软组织必然会被广泛剥离和暴露，势必增加副损伤和感染的机会。
骨缺损是髋臼骨折行全髋置换时最常见的问题，其处理正确与否，直接影响预后[3]。最常见的骨缺损类型是腔内型缺损和节断型缺损。对髋臼腔内型缺损，可根据缺损大小采用自体骨或异体骨或混合颗粒骨打压植骨，当缺损>25 mm时，可将截除的股骨头修整后嵌入骨缺损进行结构性植骨，再根据髋臼环的完整性、骨缺损程度和自体骨接触面积选择生物稳定型或骨水泥型假体。若骨缺损程度轻、髋臼骨性环状结构完整性好、骨与假体接触面积大于70%时，可选用生物稳定型假体，否则应选用骨水泥型假体。而对于髋臼上方、后上方有节段性骨缺损时应进行结构性植骨，必要时辅以颗粒骨打压植骨，然后根据情况选用骨水泥型假体或髋臼加强杯+骨水泥型假体。对髋臼内壁穿透性骨缺损，可选用钛网以螺钉固定，然后颗粒骨打压植骨，再使用骨水泥型假体。放置髋臼假体时，要注意假体的位置和方向，正确判断前倾角和外翻角，以确保假体放置在合适的位置。
假体选择的重要依据是骨的质量，另外患者的年龄、内固定方式以及植骨方法等也是主要的参考依据[4]。一般年龄>65岁，多采用骨水泥假体;年龄<65岁，骨质好、骨床为宿主骨或部分自体骨移植、假体植入后稳定，选择非骨水泥假体;年龄<65岁，但骨的质量非常差，伴随严重的骨质疏松，选择骨水泥假体;大块异体骨植骨，特别是涉及负重区时，选择骨水泥假体;宿主骨床有死骨，特别是髋臼壁的骨坏死，选择骨水泥假体;怀疑感染或感染倾向者，选择抗生素骨水泥假体固定。此外，还要根据骨缺损、骨不连等情况选择特殊假体。
3.3 正确的术后处理和锻炼是患者术后恢复最大功能的基础
常规术前1 d及术后5～7 d预防性应用抗生素，以头孢类等广谱抗生素为主，辅以氨基糖甙类抗生素二种联用;术后持续负压引流48 h;常规使用小剂量的抗凝剂及下肢静脉回流加压泵7～10 d，预防深静脉血栓。功能锻炼主要依据髋臼的情况及臼杯固定的牢固程度具体而定。术后当日以下肢的主动、被动舒缩锻炼为主，次日即可开始主动进行外展、直腿抬高等肌力训练，6～8周后不负重行走，一般应在术后3～6个月经X线片检查确认骨折基本愈合，骨盆环稳定，假体无松动征象后方可开始渐进性负重行走。
总之，全髋关节置换术治疗陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位可以帮助患者早期恢复关节功能，尽早下地活动，尽可能地避免关节病残和继发性骨性关节炎的发生。因此，我们认为全髋关节置换术治疗陈旧性髋臼骨折合并股骨头骨折脱位是一种切实可行的积极方法。但术前必须严格掌握指征、做好充分的准备、仔细权衡利弊、周密计划，术中一定要创建稳定的髋臼结构、选择合适的假体，术后积极进行合理的功能锻炼，确保最大程度地恢复关节功能。
【参考文献】
[1] Bellabarba C,Berger RA,Bentley CD,et al.Cementless acetabular reconstruction after acetabular fracture[J].J Bone Joint Surg(Am),2001，83：868-876.
[2] 赵建宁，周利武，郭 亭，等.人工全髋关节置换术治疗陈旧性髋臼骨折[J].中华关节外科杂志(电子版)，2007，1：87-88.
[3] 唐佩福，王 岩，李静东，等.全髋关节置换术治疗髋臼骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，6：407-410.
[4] Mears C,John H,Velyvis.Primary total hip arthroplasty after acetabular fracture[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82:1328.
[5] 赵建宁，周利武，郭 亭,等.金属钛网联合颗粒骨打压植骨治疗髋臼骨缺损 [J].中国矫形外科杂志，2004，12：1529-1532.