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（阳江市人民医院肝胆外科，广东阳江529500）
［作者简介］ 陈剑雄（1970-），男，广东省江阳市人，主治医师，学士，主要从事肝胆外科方面的研究。电话:（0662）3282081
［摘 要］ 目的 为肝脏尾状叶合理化切除提供应用解剖学理论依据。 方法 通过24具尸体的肝尾状叶标本的解剖观察，揭示尾状叶的形状、边界、毗邻和血管、胆管分布规律。 结果 ①尾状叶左侧的形态、大小、边界变异不大，其血液及胆管引流有一个相对固定的“蒂”，手术切除比较容易;②尾状叶的血管供应、胆管引流繁杂，但均连接于Glisson's管的一、二级分支的前上缘;③肝短静脉数量、注入部位变异大，其走行多与腔静脉壁垂直。 结论 尾状叶切除的手术入路有四条可供选择:左入路、右入路、前入路和后入路。
［关键词］ 肝脏;应用解剖;手术
［中图分类号］ R323;R322.47 ［文献标识码］A ［文章编号］1672-5042（2005）06-0366-02
Applied anatomy and surgical principle for resection of human caudate lobe
CHEN Jian-xiong，LIN Liang-hui （Department of Hepatobiliary Sugury，Yangjiang People's Hospital，Yangjiang529500，China）
Abstract:Objective To provide morphological data for caudate lobectomy of human liver.Methods The shapes，border，adjacencies and distributions of the vessels and ducts of the caudate lobe were investigated on liver specimens of24corpses with different approaches of caudate loboc-tomy.Results The left side of caudate lobes varied little in the shape and border，having a constant pedicle of vessels and bile ducts，which could be easily resected in surgery.Most of the blood vessle branches and bile duct of caudate lobe arose from the anterosuperior edge of Glisson's cap-sule.The hepatic short veins varied significantly in number，but all veritcal to inferior vena cave.Conclusion There are four approaches for cau-
date lobectomy:left，right，anterior，and posterior approach，and the posterior approach is the most difficult one.
Keywords:hepatic caudate lobe;applied anatomy;surgery
肝脏尾状叶位于肝脏的背部，位置深在，显露困难，夹在三个肝门结构之间，血液供应、静脉引流、胆道引流复杂，既往是手术禁区，被称为肝脏外科的最后领域。近十多年来，随着肝脏精细解剖的发展和诊断技术、手术技术的进步，肝脏尾状叶切除术的报道不断增多，说明尾状叶切除术是可行的、合理的，也不像过去认为的那样凶险。但是，针对尾状叶毗邻解剖结构的基础研究较少，特别是以国人标本为对象的系统研究更是缺乏。本文用24例成人尸肝标本，观察了尾状叶的形状、边界、毗邻和血管胆管分布规律，提出了尾状叶切除四种手术入路的注意事项。
1 料与方法
选取经防腐固定和血管灌注的国人20例成人尸肝标本，且无明显肿大或萎缩、变形。按照外科手术入路的多种方法解剖尾状叶。按Couinaud的分段标准确定尾状叶的边界范围。左界为脐静脉韧带沟，前界是肝横裂的后缘，后界环绕下腔静脉，右界与肝右叶没有明确分界，下界是肝脏脏面，上界是三支肝静脉。按照Kumond的标准将尾状叶分为三部分。沿着肝中裂、镰状韧带、右叶间裂剖开肝脏，解剖尾状叶。观察尾状叶的形态、边界、毗邻和血管胆管分布;观察尾状叶与第一肝门、肝静脉、腔静脉的关系。解剖第一肝门，沿着肝十二指肠韧带解剖Glisson's管状结构，向左右两侧分离，把肝蒂向前牵开，从肝门板后缘向上打开肝被膜，认真解剖分布到尾状叶的分支，即尾状叶门脉的“蒂”，记录直径2mm以上“蒂”的起点、位置、数量、组成和分布范围。分别沿着肝中裂、左右叶间裂剖开肝脏，观察尾状叶边界、毗邻以及与下腔静脉、肝静脉、门静脉三者的关系，沿着腔静脉的右后、右前、左后、左前四条纵线，剪开腔静脉，并将腔静脉肝后段均分为上、中、下三段。解剖下腔静脉窝，观察肝静脉、肝短静脉和尾状叶静脉，并记录其直径2mm以上属支的位置、数量。
2 结果
2.1 尾状叶的形态、边界和毗邻
尾状叶整体呈左大右小不规则靴形，有3个突起:乳状突、腔静脉突、尾状突。按照Kumon分布标准，尾状叶分为3部分:Spiegle叶、腔静脉旁部、尾状突部Spiegle叶是尾状叶的左侧部，位于脐静脉韧带的左侧，突入网膜囊内的乳突状半游离结构，是尾状叶的主体部分，位置恒定，四周边界清楚，多数有相对固定的蒂。腔静脉旁部是尾状叶的中间部分，位于脐静脉韧带的右侧，肝后下腔静脉前方的半包围结构，在矢状面上呈上尖下宽的三角形，右下侧以门静脉后干为界与尾状突部相连接，上方是肝中静脉、肝左静脉形成的弧状面，右后侧与右后叶无明显分界，Glisson's管和尾叶静脉贯穿其中交织分布、结构复杂。尾状突部分是尾状叶的右侧部分，也可以认为是尾状叶在门静脉右后干后方向右下突出延伸的部分，和肝右后叶融合，之间无明确分界。
2.2 尾状叶的Glisson's系统
尾状叶的Glisson's系统连接于肝脏Glisson's系统的一二级分支前上缘，形成3～5个蒂状结构分布到尾状叶。24例肝脏标本尾状叶“肝蒂”的位置和数量见表1，共有93支尾状叶肝蒂，平均3.5个蒂。从左干分出51个蒂，占54.8%。尾状叶的肝蒂:Sipegle叶主要连接于Glisson's系统的左侧，尾状突部主要连接于Glisson's系统的右侧，腔静脉旁部主要连接于Glis-son's系统的中央。在肝门Glisson's系中，胆管在前，动脉居中，门静脉靠后，动脉和胆管分支多数从上方绕过门静脉，向后分布。每个尾状叶“蒂”的直径2～8mm，平均（4±2）mm，是由一条动脉分支和多条门静脉分支、多条胆管分支组成的丛状结构，其中门静脉分支最浅，肝管最深，肝动脉居中。尾状叶的左蒂多位于脐静脉韧带与横裂的交汇处，在尾状叶左前方中下1.3处进入尾状叶，位置相对恒定。
表1 尾状叶各段蒂的起源、位置和数量表
2.3 尾状叶的静脉引流
尾状叶的静脉大多数直接汇入下腔静脉，少部分汇入临近的肝静脉。由于在腔静脉窝中尾状叶和右后叶也无明确分界，包括尾状叶短静脉在内的肝短静脉3～12支，从不同的方向、节段注入下腔静脉，24例标本共有肝短静脉116支，平均每例5支。肝短静脉管壁菲薄，最粗直径8mm，细的直径仅1mm，肝外长度0.2～0.8mm。尾状叶静脉支位置、数量、径粗变异很大，但是，入注方向都和下腔静脉壁垂直。多数情况下，管径粗者数量少，否则数量多。
3 讨论
根据尾状叶的解剖特点，尾状叶手术入路有4种
3.1 左侧入路
左侧入路即经小网膜入路，适合左侧尾状叶切除。先充分游离左半肝并向右上翻起，显露肝后下腔静脉左缘，从左至右、从下至上仔细处理尾状叶静脉，然后掀起肝十二指肠韧带，处理尾叶门脉三联管道。左侧 入路对尾状叶行局部切除较方便，但在解剖中发现，尾状叶腔静脉后突的出现率为73.8%（31.42），有2例全包绕IVC，未包绕者有腔静脉韧带和肝右后叶相连，这时经左侧处理尾状叶静脉，不仅要翻起肝左叶，而且需切断腔静脉韧带翻开尾状叶腔静脉后突，手术视野很小，操作较困难，同时有可能误伤右肾上腺血管，因此应该结合右侧入路进行 。
3.2 右侧入路
右侧入路即先充分游离右半肝并向左翻起，显露右肾上腺和肝后下腔静脉，从下向上、从右向左仔细分离、结扎、切断肝短静脉及尾状叶静脉，然后掀起肝十二指肠韧带，处理尾状叶门脉三联管道。根据解剖观察，右侧入路对肝后下腔静脉显露较直视，分离、结扎第三肝门结构相对容易、安全。
3.3 前入路
Yamamoto 首先提出沿正中裂左侧劈开肝组织，直达肝后IVC前壁和第一肝门后上方，直视下行尾状叶切除，使切除操作更容易，缺点在于断肝损伤出血较多。在解剖中模拟操作观察发现，此入路对显露和处理第一肝门结构（尾状叶门脉三联）较好，肝门部胆管癌侵犯尾状叶选此入路较合适。
3.4 后入路
充分游离肝周韧带，将肝脏向对侧翻转，先解剖有“血谷”之称的肝后腔静脉窝，再解剖肝横沟和第一肝门。此路径显露差，手术空间小，游离腔静脉窝和处理尾状叶“蒂”十分困难，手术难度最大，意外出血不易控制，手术风险性大，用于单独的尾状叶切除，但是，此路径的最大特点是损伤正常肝组织最少，适用于肝脏储备功能差的尾状叶切除术。
［参考文献］
［1］黄志强，周宁新，黄晓强，等.尾状叶外科—肝外科的最后领域［J］.消化外科杂志，2004，3（1）:1-17.
［2］Kumon M.Anatomy of the caudate lobe with special reference to portal veinand bile dact［J］.Acta Hepatol JPH，1985，26（1）:1193.
［3］折占飞，罗亿治，王济明.肝尾状叶切除术［J］.中国医学理论与实践，2002，（7）:846-849.
［4］左兆福，张跃刚，李加彬.肝脏损伤62例诊治体会［J］.局解手术学杂志，2003，12（2）:161.
［5］Yamamoto J，Kosuge T，Shimada K，et al.Anterior transhepatic approach for isolates resection of the caudate lobe of the liver［J］.World J Surg，1999，23（1）:97-101.