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【关键词】 原发性肝癌 肝切除术 淋巴结清扫
肝癌是一种常见的恶性肿瘤，以手术切除为首选方法，但术后并发症多。我院共收治68例肝癌患者进行肝切除，现将临床外科疗效报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组病例68例，其中男38例，女30例，年龄32～73岁，平均年龄51岁。合并肝硬化60例，占全部患者的88.2%，其中轻度22例(33.4%)，中度35例(51.5%)，重度3例(4.4%)。HbsAg阳性52例，占76.4%。
1.2手术方法
手术行左半肝切除28例，右半肝切除12例，肝中叶切除8例，肝左外叶切除3例，肝左内叶切除5例，肝右后叶切除4例。肝局部切除8例，Pringle法阻断第一肝门56例，阻断时间为11～42 min，平均21 min。
2结果
术后病理证实肝细胞癌56例，胆管细胞癌12例。本组68例病人术后出血2例，行2次手术止血；胸腔积液3例，行胸腔引流治愈；膈下感染2例；切口感染2例，并发症发生率为13.2%。术后半年内死亡8例，1年内死亡20例，余40例均存活5年以上，5年生存率达58.8%。
3讨论
肝脏手术应根据病变部位、肿瘤的大小选择切口。原则上要求对第一肝门和第二肝门有良好的显露，减少对肿瘤的挤压，以利手术操作，较常用的有右肋缘下斜切口或“人”字形切口比上腹正中切口好，一般不需作胸腹联合切口，以减少开胸并发症发生。本组全部12例右半肝切除时均采用此法，其余均采用病变侧肋缘下斜切口。对左半肝切除，采用左肋缘下切口，可以切断剑突和肋弓软骨。一般采用常温下间歇性肝门阻断法，此法可用于各个部位肝肿瘤的切除。作者采用了两种阻断血流技术：阻断入肝血流56例，采用Pringle法；阻断门静脉右支作右半肝切除12例。伴有肝硬化也可采用肝血流阻断，关键是严格掌握阻断时间。阻断肝血供的时间取决于肝脏本身的病变程度和肝功能储备，如在常温下仅阻断病侧肝血流，阻断时间可延长到20~30 min。间歇阻断入肝血流是可行的，但要注意每次阻断不超过20 min，同时，尽量缩短手术时间。长时间手术加重了肝脏损害，术后并发症发生率高。
原发性肝癌作为恶性肿瘤，常向周围的正常组织侵润，也会通过血道和淋巴系统转移。因此要求在尚未发现远处转移的情况下，把肿瘤及周围一定范围内的组织一并切除，并将其所属区域淋巴结彻底清扫。肝内胆管癌病人远处淋巴结转移发生较快，要使淋巴结清扫产生效果，需行包括第2组和第3组淋巴结（远处）在内的扩大淋巴结清扫术，理由是：①大部分肝癌患者合并有坏死后性肝硬化，伴有的不典型增生肝细胞是癌前病变，可能转化为癌，再通过直接蔓延、沿淋巴管等进行转移。②极早期小肝癌亦可能有肝外转移。③当发生腹腔淋巴结转移时，肝癌患者预后很差。④肝的部分淋巴管可不经过淋巴结，直接注入胸导管，可引起肿瘤细胞迅速转移。同时，肝是恶性肿瘤血道转移最常累及的脏器之一。其它脏器的癌细胞亦可转移至肝，使肝癌变。因此，淋巴结清扫可有效防止肝癌通过淋巴管的肝外转移和发生转移性肝癌。
并发症见于病程后期，主要为肝功能衰竭、上消化道出血、肝性脑病、血性胸腹水等，常导致患者死亡。由于上消化道出血已是肝癌的主要死亡原因之一，仅次于肝功能衰竭，其机制探讨如下：①肝癌使肝硬化程度加重导致门静脉高压。食管、胃底静脉曲张合并门静脉或肝静脉阻塞，导致曲张的食管 、胃底静脉破裂出血，常引起出血性休克或诱发肝性脑病。②肝癌患者可因正常肝组织减少而使凝血因子合成减少，凝血功能发生障碍。③肝癌患者可发生胃肠道淤血，胃内幽门螺杆菌感染，当门静脉压力升高时，胃液可反流使食管胃底静脉破裂出血。④手术阻断肝动脉及门静脉的入肝血流，造成肠黏膜和胃肠道淤血。⑤其它如反流性食管炎、消化性溃疡等。治疗方法是：①胃镜检查了解食管静脉曲张的程度和范围，药物预防出血。②腹腔探查出血原因及部位，迅速止血。③内科治疗，积极保护胃肠黏膜。④以上方法无效时，行手术治疗。
【参考文献】
［1］ 周宁新.肝胆胰脾外科实践［M］.北京:科学技术文献出版社,2005.82.
［2］ 夏穗生.临床肝癌外科治疗的新进展［J］.齐鲁肿瘤杂志,1999,6(2):81-84.
作者单位：安徽理工大学医学院临床外科手术组， 安徽 淮南 232001