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原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，早期无明显临床症状，多数患者是因为出现明显不适前来就诊，而此时往往已经发展为晚期，错过了最佳治疗时期［1］。为调查肝癌手术的治疗方法、手术的入路及治疗效果，作者随访了45例原发性肝癌病例并对手术治疗进行临床分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例45例，其中男30例，女15例；年龄35～74岁。其中小肝癌（直径≤5 cm）4例，肿瘤直径10～15 cm者8例，合并肝硬化者10例。全部病例均按全国肝癌防治协作会议之诊断标准，经CT、B超、核磁共振、AFP、肝穿刺活检等检查确诊为原发性肝癌，肿块2～15 cm。
1.2 治疗方法
手术治疗28例，其中第Ⅶ、Ⅷ肝段切除3例，肝尾叶全切除4例，累及下腔静脉肝癌的切除10例(含体外转流下全肝血流阻断1例)，同期肝叶切除并脾切除2例，肝癌复发再切除8例，胆管癌栓切除1例。具体方法为用刀切开被膜后，用刀柄向内部深入，结扎所遇管道，若管道断裂，立刻缝扎，尽量保留侧肝。管道较细小的，可用手指深入，凭借手指的触觉辨认肝内管道。除规则性肝切除及某些肝局部切除外，一般来说，切缘距肿瘤不应太远，1～2 cm即可。
2 结果
所有患者5年生存率为20%。本组采用手术治疗28例，占所有患者的62%，手术患者5年生存率为25%，并发症发生率12.5%，术后复发再切除的8例中5年生存率为12.5%。
3 讨论
原发性肝癌以下情况可考虑手术治疗：①肝癌诊断明确，包括小肝癌、大肝癌、周缘型肝癌及肝门区肝癌、表浅型肝癌与深在型肝癌、伴肝硬化之肝癌及肝癌破裂者。②肝癌诊断不能排除者，肝实质占位病变确实存在，但无典型肝癌特征而不能排除者应开腹探查，在探查中结合病理活检确诊，并及时治疗，以防贻误最佳治疗时机。以下情况则为手术禁忌：①全身情况：年龄过大、过度虚弱者；有黄疸、腹水、恶病质、肝功能属Child C级者（由于胆管癌栓致黄疸者例外）；合并严重心、肺、肾功能损害及代谢性障碍者；存在肺、骨及其他远处转移者。②肝脏情况 ：严重肝硬化、肝萎缩、严重肝功能障碍、总蛋白＜65 g/L、白蛋白＜35 g/L、A/G＜1.0、总胆红素＞30 μmol/L、凝血酶原时间小于正常值的75%和腹水的存在等。③肿瘤情况：多处肿瘤或者肿瘤巨大且边界不清，肿瘤伴门脉主干癌栓或胆管癌栓者。需要注意的是，禁忌证不是绝对的，对于一些病例，禁忌证也可作为适应证考虑［23］。
肝脏血流丰富，肝门处结构复杂，如果不能有效地阻断肝血流，术中可大出血。同时它也是影响肝切除术早期预后的主要因素。临床上常用的方法有局部血流阻断和入肝血流阻断。主要有以下几种方式。
第一肝门血流阻断：最常用，术中用橡皮管等环绕肝十二指肠韧带，扎紧即可。患者耐受肝门阻断时间的长短依肝硬化程度而异，无肝硬化者单次阻断时间可达20 min或更长；肝硬化者，单次阻断时间5～10 min为宜。手术时间过长，可分次阻断血流，每次阻断以10 min为宜，每次间歇5 min，作者认为在恢复血流的过程中，也应密切注意肝断面的情况，观察是否有出血点，并及时处理。
半肝血流阻断：即阻断患侧（切除侧）肝动脉及门静脉的分支的方法。该方法阻断时间可长达1 h以上。具体方法为先游离病变侧肝脏并解剖肝门，结扎、切断预切除部分的入肝血管及胆管，最后沿解剖学上的界线切除肝组织。但该法在伴有肝硬化的患者中应慎用。
局部肝血流阻断切肝：按彭氏分类法，局部血流阻断可用褥式缝合、肝钳、肝止血带、“打桩”加止血带等。可由第一助手压迫保留侧肝脏，边切肝边钳夹出血点并止血，肝断面水平褥式缝扎，该法适用于有肝硬化病人的肝癌切除及术后肝功能的恢复。
总之，目前手术治疗仍是肝癌治疗的主要治疗方案。这就要求术者术前必须仔细了解患者情况，对术中及术后可能出现的各种情况提前做好心理及物质准备，同时要认真对待手术的每一步。
【参考文献】
［1］ 栾瑞申，辛建会.151例原发性肝细胞肝癌外科治疗体会［J］.中国医药导，2007，4(20)：20-21
［2］ 张 毅.急诊肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌破裂出血［J］.局解手术学杂志，2004，13(2)：101-102.
［3］ 黄 兴，唐 敏.中晚期肝癌的外科治疗［J］.中国现代医学杂志，2007，17(1)：116-118.
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