腹股沟斜疝并发股疝漏诊2例临床分析

【关键词】  腹股沟疝；股疝；漏诊

腹股沟斜疝并发股疝临床上较为少见，术前明确诊断困难，常出现漏诊。我院从1997年至2006年共行各类腹股沟疝手术1 543例，其中斜疝并发股疝2例，现结合文献对此类疾病的诊断和治疗进行分析如下。

    1临床资料

    病例1，女，63岁，因发现右腹股沟可复性包块6月入院。入院查体：右腹股沟区可见4 cm×4 cm大小梨形包块，手法可还纳入腹，按压内环口嘱病人咳嗽，包块不再出现。诊断：右腹股沟斜疝。遂在硬膜外麻醉下行右斜疝疝囊高位结扎+修补术（Bassini术式），术后恢复良好。术后2个月在其切口下方又出现1个2 cm×1 cm大小包块，亦可还纳，后逐渐增大，至术后1年包块已经增至4 cm×3 cm大小，诊断为右腹股沟斜疝术后复发，遂在硬膜外麻醉下再次手术，术中见疝囊自股环处伸出，股环扩大约2指，疝囊内容物为大网膜，予以切除，并行McVay修补，术后恢复好，随访4年未见复发。

    病例2，男，66岁，因发现右腹股沟可复性包块2年入院。手法可还纳，还纳后压迫内环口可阻其复现，外环口可容纳2指，且咳嗽时冲击感明显。至入院时包块已达8 cm×6 cm大小。诊断：右腹股沟斜疝。在局麻下行无张力疝修补术。术后恢复顺利。至术后18 d，病人又感到右腹股沟区出现1个“鸡蛋黄”大小包块，同样可以还纳，至手术后48 d再次来诊住院。

    查体：右腹股沟区包块约4 cm×4 cm大小，手法可还纳。诊断为右腹股沟斜疝复发，遂在硬膜外麻醉下行手术，术中发现肿块自股环处突出，股环扩大至2指，还纳后行腹膜前股疝无张力修补术。随访2年未见复发。

    2讨论

    股疝在腹股沟疝中本身所占比例不高，而同时合并腹股沟斜疝者更为少见，一旦同时存在，则很少有术前明确诊断者［1］。这就要求我们术前查体要细心。这两个病例在术前查体时均描述“压迫内环口可阻其复现”。我们认为原因有二：①体检粗疏，未能查出股疝的存在；②在斜疝存在时，疝本身起着降低缓冲腹内压增高的作用，所以此时股疝的表现并不明显，而当斜疝经手术消除后，股疝的作用则便显现出来，此时病人也因腹股沟复发的包块而再次就诊，所不同的是包块的大小和部位和原来的包块有所不同。当然，也有报道认为斜疝手术后股疝发病率增加，但手术后2个月之内再次出现腹股沟包块，应为漏诊而非再发。

    从发生部位和原因分析，股疝本身也是一种腹股沟疝，其根本原因也是由于腹股沟管后壁的薄弱所致。所以从治疗角度出发，理想的手术方式应该能达到治疗所有腹股沟疝的目的，而用当前所推荐的无张力修补方式似乎难以达到这一效果。平片修补仅在腹横筋膜浅面进行加强，难以对腹横筋膜后方的股疝进行修补，而较常用的疝环充填式无张力修补术，也无法对股疝进行探查和修复。但是，如果我们在手术时对每个病人都打开腹横筋膜进行探查，就可能发现其后方的股疝，在此基础上，进行腹膜前间隙修补，除了能治疗常见的斜疝及直疝外，对股疝必将也能达到治疗目的。所以，采用基于Stoppa原理的各种术式，如强生的普理灵补片、Millikan术式以及国内介绍的治疗方法，也许是更为合理的手术方式［24］。股疝在临床上右侧较多见,易发生嵌顿,但复

    性股疝症状较轻微,股疝形成后,腹内脏器壁层腹膜、腹膜前脂肪和股中膈经松弛的股环进入股管,到达卵圆窝,因受其下缘阔筋膜的限制,疝囊即向前顶起筛筋膜,只能向抗力较小上方腹股沟韧带处突出伸展,特别是疝囊较大时就更为明显,如术前疝块检查不细致,诊断不严谨,易造成误诊。股疝常合并其他疝尤其是斜疝,如仅满足斜疝的诊断,忽视了并存的股疝的存在,手术中探查不仔细,仅行传统的疝修补术易造成术前、术中股疝遗漏,术后股疝复发。股疝合并其他疝时往往症状较轻,常不被患者及医生注意,即使疝内容物已到达卵圆窝外皮下组织内,因有丰厚的皮下脂肪覆盖,也易造成术前漏诊。因此，对于不可避免的漏诊病例要靠医生在手术中仔细探查，发现后及时手术修补。这就要求手术者在术前认真学习腹股沟区的解剖,理解腹横筋膜在疝的发生和手术修补中的重要性,学会术中如何辨认疝囊和腹横筋膜。在无张力疝修补方面要加强对各种手术方式的培训,熟悉各种疝修补材料的特点和正确使用方法。同时传统术式的缺陷,多使用腹股沟韧带修补,而该韧带实为悬索结构,其后下方为股环的前缘,修补后将其上提,使股管扩大,术后如腹压增大更易发生股疝。故术前认真采集病史、全面细致查体,术中仔细探查及术后减少腹压增高因素是可以减少或避免股疝复发。

【参考文献】
  ［1］ 康俊升，乔峰，聂磊，等.高位腹膜前股疝无张力修补（附28例报告）［J］.中国现代手术学杂志，2007,11(1):35-37.

［2］ Lichtenstein IL. Hernioraphy: A personal experience with 6321 cases［J］.Am J Surg,1987,153(6):553-559.

［3］ 甄四虎，赵增顺，候会池，等.老年腹股沟疝的无张力修补术［J］.局解手术学杂志，2004,13(6):380-381.

［4］ Millikan KW，Cummings B，Doolas A.The Millikan modified MeshPlug hernioplasty［J］.Arch Surg，2003，138(5):525-530.

（编辑：左艳芳）

作者单位：解放军第88医院普通外科，山东 泰安 271000