预防性使用抗生素在205例直肠癌围手术期的应用分析

【摘要】  目的探讨围手术期预防直肠癌术后感染的用药方案。方法对近10年来205例直肠癌患者围手术期的抗生素应用进行回顾性分析。病例分为三组，A组118例为1991年5月至1993年2月典型的全程应用抗生素病例；B组57例为1996年3月至1997年2月短期应用抗生素病例；C组30例为2000年3月至9月短期肠道准备病例。结果三组病例术后第三天体温、白细胞总数、切口愈合情况、感染率和肠液培养、血培养阳性率等均无显著差别；C组病例术前服用抗生素用量明显减少（P＜0.01）；B组、C组病例抗生素用量较A组明显减少（P＜0.01）。结论直肠癌围手术期短期预防性应用抗生素的方法安全、经济、可靠，有明显的临床应用价值。

【关键词】  直肠癌；抗生素；围手术期

The analysis of prophylactic usage of antibiotics in perioperative of rectal cancer for 205 cases

    LU Zhanxiao, LI Dawei (Department of General Surgery, Suiyang Forestry Hosptial, Dongning Heilongjiang 157212, China)

    Abstract: Objective To explore the prescription for obviating postoperative infection in perioperative of rectal cancer patients.Methods The usage of antibiotics in 205 rectal cancer patients in perioperatiive was retrospectively studied. Patients got long term antibiotics usage during May 1991 to February 1993 were group A，while patients with short term antibiotics usage during March 1996 to February 1997 were group B, and group C patients were cases of using a short term bowel preparation method before operation during March 2000 to September 2000. Results No differences were observed in temperature, white blood count, wound healing, infectious rates, positive rates of bowel fluid and the blood culture among three groups. The dosage of oral antibiotics significant decreased in group C(P＜0.01）. Compared with group A，the dosage of antibiotics decreased obviously in group B and group C (P＜0.01）. Conclusion It is safe, effective and economical for short term usage of antibiotics perioperatire , and is worth of clinical application.

    Keywords: rectal cancer; antibiotics; perioperative period

    直肠癌患者围手术期抗生素的应用已经成为临床常规。合理使用抗生素可有效减少术后感染并发症［13］。但围手术期预防性使用抗生素的种类、使用时机和疗程等问题还有不同观点［47］。本文对205例直肠癌手术病例围手术期应用抗生素的情况进行回顾性研究分析，以期为预防性应用抗生素提供客观、有效、合适的方案。

    1资料与方法

    1.1临床资料

    本组共205例手术治疗的直肠癌患者，均经肠道镜及病理证实为直肠腺癌，剔除糖尿病、伴发梗阻、术时过长、术中污染、二次手术、高龄（大于75岁）病例。其中男124例，女81例；年龄（54.1±11.2）岁。Dukes B期68例，C期79例，D期58例。根据我院不同时期应用抗生素的方案不同，将本组病例按时间段分为三组。A组118例为1991年5月至1993年2月典型的全程应用抗生素病例，其中行Miles术58例，Dixon术60例。术前三日限制饮食，并连续三日口服卡那霉素1.0 g和甲硝唑0.4 g，每日三次，术后常规应用头孢拉啶、甲硝唑6～9 d。B组57例为1996年3月至1997年2月短期应用抗生素病例，其中行Miles术23例，Dixon术34例。术前同A组采用三日限制饮食和口服药物准备方法，麻醉诱导期应用抗生素，术后应用头孢拉啶、甲硝唑1～3 d。C组30例为2000年3月至9月短期肠道准备病例，其中行Miles术14例，Dixon术16例。术前一日开始改进流食，并口服卡那霉素和甲硝唑，麻醉诱导期应用抗生素，术后追加应用1～3 d。A、B、C三组间年龄、性别、营养状况、病期和术前放疗情况近似。

    1.2方法

    观察术后第3天体温、白细胞总数。观察术后7～14 d切口愈合情况、感染情况。对部分病例术中采取肠液和门静脉血分别进行细菌培养和厌氧菌培养，对怀疑感染病例行外周血培养检查。记录术前口服抗生素用量情况和手术后静脉应用抗生素情况。观察结果进行统计学分析，三组间进行比较。

    2结果

    各组术后第3天体温变化：A组Miles术和Dixon术后体温超过38 ℃者分别占29.3%和23.3%。B组Miles术和Dixon术后体温超过38 ℃者分别占21.7%和23.5%。C组Miles术和Dixon术后体温超过38 ℃者分别占24.0%和20.5%。三组间体温无显著差异（P＞0.05）。

    各组术后第三天血象变化：A组Miles术和Dixon术后白细胞总数升高者分别占16.7%和19.9%。B组Miles术及Dixon术后白细胞总数升高者分别占17.4%和11.8%。C组Miles术及Dixon术后白细胞总数升高者分别占18.5%和10.3%。三组间白细胞总数升高无显著差异（P＞0.05）。

    切口愈合情况：A、B、C三组间Miles术和Dixon术后切口愈合甲级率、乙级率无显著差异（P＞0.05）。

    感染情况：A、B、C三组Miles术及 Dixon术后均有一些切口外其它感染发生，如尿路感染1例、盆腔感染4例、下呼吸道感染1例、肠道菌群失调1例、静脉导管感染1例。其中1例Miles术后盆腔感染是因损伤前列腺所致，4例Dixon术后盆腔感染均系吻合口瘘并发。剔除手术因素，三组感染率相似（P＞0.05）。

    细菌培养情况：A组均未进行肠液和门静脉血液细菌培养，11例行外周血培养，2例阳性。B组18例进行肠液和门静脉血液细菌培养，肠液细菌阳性率为55.6%，门静脉细菌阳性率为5.6%。C组16例进行肠液和门静脉血液细菌培养，肠液细菌阳性率为56.3%，门静脉细菌阳性率为6.25%。B、C组无显著差异（P＞0.05）。

    术前口服抗生素用量情况见表1。C组人均口服抗生素用量较A组、B组明显减少（P＜0.01）。静脉滴注抗生素用量情况见表2。Miles术及Dixon术B组、C组病人抗生素用量较A组明显降低（P＜0.01）。 表1术前口服抗生素用量情况表2静脉滴注抗生素用量情况

    3讨论

    3.1直肠癌术前口服抗生素进行肠道准备

    大便中需氧菌数量达108/g，厌氧菌达1010/g，直肠粘膜皱襞内细菌数量是大便内的100倍。1939年Garlock等首先报道了在结直肠手术前预防性应用抗生素，显著降低了术后并发症发生率。目前对于择期结直肠手术，术前完善的清洁肠道和口服抗菌药物已经列为常规。然而，3 d准备方案时间长、腹泻次数多，加上饮食限制往往使病人术前处于脱水、疲劳和负氮平衡状态，同时也增加了住院时间。有研究发现，长达72 h的准备仅使大肠杆菌显著减少，其它多数细菌没有变化，3 d准备其并发症发生率与1 d准备无差别［23］。我们根据纤维结肠镜检查判断清肠效果，根据肠液培养和血培养结果判断医学效果，并对术后并发症进行统计，发现1 d准备方法确实可行。进行1 d肠道准备方法应注意个体差异，须排除便秘、不全梗阻病例，通常术前1 d口服50%硫酸镁100 mL或13.2%磷酸钠250 mL，并大量饮水，优良率可达95%。

    3.2直肠癌手术中和术后应用抗生素

    抗生素只有应用在感染危险因素起作用之前才能发挥预防效应，麻醉诱导期应用抗生素可明显降低切口感染率。在手术或污染后3 h再给抗生素，已不能降低感染率。当手术切开皮肤之后，无菌组织即受细菌污染，此时机体防御机制往往还来不及对抗细菌的突然入侵，而组织创伤却为细菌提供了适宜的生长环境，细菌在机体的防御能力建立之前大量繁殖。机体的防御建立之后不仅要杀灭细菌，同时还要消除手术所造成的组织创伤。组织创伤越大，机体对细菌的防御作用越弱，手术切口缝合后，创口内的小积血又成为细菌的良好培养基，抗生素难以到达。如果在麻醉诱导期应用抗生素，那么在切开皮肤或肠道时组织的抗生素已达到有效浓度，小积血内细菌生长被抑制，从而可预防感染发生。故抗生素的给药时机，应使给药后药物的峰值浓度与细菌对组织的攻击时间相一致，即在切口切开与肠道开放时，血液和组织中有足够高浓度的抗生素，并使手术全过程中持续保持有效浓度。这种仅限于保护手术过程的方法，是预防用抗生素最新最显著的进展之一，完全不同于过去的全程应用方法［45］。对于直肠手术，由于存在肠道菌群易位的可能，术前清洁肠道准备、口服抗生素准备、麻醉诱导期或术中追加抗生素就显得更为重要［6］。而术后抗生素的使用时间则有缩短的趋势，有报道单次应用半衰期长、组织穿透力强的抗生素能可靠地预防感染，同多次、多日的联合应用数种抗生素感染率差别无显著性［7］。也有报道口服加静脉给药并不比单纯口服更能减低术后感染的发生率［8］。

    不合理使用抗生素药不但造成浪费，加重病员及社会负担，而且造成耐药菌株增多，甚至增加术后感染率。本文A组1例病人发生菌群失调。短期预防性应用抗生素的方法安全、经济、可靠，明显减少了抗生素用量，避免了许多副作用，降低了医疗费用，有明显的临床应用价值。

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（编辑：余汇洋）

作者单位：绥阳林业局职工医院外科，黑龙江 东宁 157212