外周中心静脉置管导管相关感染的相关因素与预防

【关键词】  PICC;医院感染;质量控制;相关因素

　由外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)技术是从头静脉、贵要静脉或肘正中静脉插管到达上腔静脉(深静脉)，是需长时间肠外营养或肿瘤患者化疗常采用的静脉输注途径。但由于PICC置管的时间较长，可导致置管后相关感染的发生，导管相关感染(catheterrelated infection，CRI)是长期置管的常见并发症，PICC置管并发症以机械性静脉炎、感染和导管阻塞等较为常见[1]。明确导致导管相关感染关因素，采取恰当的防护措施，对导管相关感染的防治有重要意义。

　　1 导致PICC导管相关感染的相关因素

　　1.1 穿刺技术

　　静脉炎的发生与操作者的技术有关，操作者应熟练掌握PICC置管技术。有研究表明，1次置管成功的患者静脉炎的发生率为4.05‰，2次以上置管成功的患者其静脉炎发生率为20‰，与1次置管成功者比较相差非常显著[2]。送管动作要轻柔，匀速缓慢，不可强行送管，置管后固定导管要牢靠。穿刺部位的选择亦非常重要，不同部位感染的发生率也不尽相同。腹股沟部的细菌菌落明显高于锁骨下部位及颈部，上肢的菌落数明显少于手背部。如选择肘部静脉行PICC置管，一般认为应首选贵要静脉，次选肘正中静脉，然后为头静脉[3]。另外，所用导管的材质及型号亦与PICC导管相关感染的发生有关。国外研究表明，使用聚氨酯PICC的静脉炎发生率为5.6%，而使用聚乙烯PICC为35.9%，二者静脉炎的发生率有明显不同[4]。细菌比较容易粘附在聚乙烯导管上，使用涂有抗菌材料的导管可显著降低感染的发生率。型号大的导管对血管的机械性刺激相应增加，易引发机械性静脉炎。已有研究发现，使用3F导管静脉炎发生率为7.3‰，4F导管为14.2‰。因此使用大型号导管静脉炎的发生风险高。

　　1.2 无菌操作

　　穿刺部位皮肤的感染是导致PICC导管相关感染的重要原因。PICC为置入性操作，如果无菌操作不严格，易将细菌在操作过程中带入血液循环，且由于长期留置，导管易成为细菌感染的通道。细菌可经皮肤沿导管通道移行至导管尖端，并容易释放入血而造成菌血症或脓毒血症。从拔管后导管前端观察发现，导管的尖端有乳白色纤维蛋白粘附，说明外源性细菌定植是静脉导管感染的主要原因。此外，导管连接部位受污染也是导致PICC导管相关感染的重要原因。经中心静脉导管进行输液、注药、测压等操作都可能引起污染。在导管内或附近形成的血栓特别容易受污染。一旦形成带菌血栓，中心静脉导管便形成菌源，不断向血液中释放细菌，产生持续的菌血症和脓毒血症。

　　1.3 留管时间

　　导管留置时间也是引起PICC导管相关感染的另一危险因素。研究表明，住院患者中PICC导管相关感染发生率为2.4%，美国疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)报道，美国平均导管相关血流感染率为5.3/1 000个导管留置日，感染患者中死亡率为12%～25%[5]。导管相关血流感染在整个置管期间都有可能发生。一项对351位癌症患者进行导管相关血流感染前瞻性研究发现，在这些患者中，有26例发生了导管相关血流感染(7.4%，2.5/1 000个导管留置日)，其中9例(34%)是发生在第1周，12例(46%)发生在置管后第3周末[6]。另对25例前瞻性研究进行分析表明，导管留置时间越长，导管相关血流感染的发生率越高[7]。

　　2.4 输注药物

　　使用静脉内营养时高渗溶液是细菌生长的良好培养基，而且在配制过程中可能造成液体的污染，引起菌血症和真菌血症的发生。若将受污染的药液经PICC导管输入，细菌会停留在导管内生长、繁殖。另外由于导管细长，细菌很难被抗菌药物杀灭，引起相关性感染可能性大。有研究表明不含脂肪乳剂药物的液体可以连续输液96 h，而不会增加感染的风险，而血液和脂肪乳剂的连续输液时间应控制在24 h以内。

　　2.5 患者和医护因素

　　体弱或高龄患者抗感染能力差，易发生感染;肿瘤患者，因化疗可能引起免疫功能低下，或肝硬化患者由于白蛋白不同程度的降低，均可增加感染的机会。某些患者由于是过敏体质，对导管及敷料过敏引发静脉炎或者皮肤感染。多数PICC导管相关性感染是由医护人员置管时的无菌操作不严、穿刺部位的护理不正规引起。因此，PICC置管后医生或者护士的行为是控制PICC导管相关性感染的关键。

　　3 PICC导管相关感染的预防

　　3.1 穿刺准备

　　PICC置管应由经过专业培训并合格的医务人员进行穿刺，操作前戴好口罩、帽子，严格无菌技术，戴无菌手套、穿手术衣等。置管时最好在治疗室进行，如要床旁置管，应尽量减少人员流动、保持安静，操作前紫外线照射消毒1 h，在穿刺和置管操作中严格无菌原则。操作者穿刺和置管技术要熟练，避免反复穿刺。反复3次穿刺失败者应更换静脉，否则将增加并发症的发生。

　　3.2 穿刺部位的消毒

　　对穿刺部位进行严格消毒是防止导管感染的主要措施。有研究显示，洗必泰葡萄糖酯对革兰氏阳性、阴性细菌均有效，其消毒速度快，效果稳固，比其他消毒剂的效果好。Meta分析显示，洗必泰能减少导管出口位置的细菌种植发生率，降低导管相关血流感染的发生率[78]。有作者推荐使用碘酊、碘伏、70%酒精可替代洗必泰，消毒范围10 cm×10 cm，按顺时针方向与逆时针方向交替进行，消毒剂自然待干，穿刺时要避开局部感染灶[9]。

　　3.3 导管的选择及维护

　　在非快速滴注的情况下，尽量选用小管径的导管，以减少静脉炎的发生率。根据管腔数目不同，PICC导管分单腔、双腔、三腔3种类型。有研究表明随着管腔数目的增加，导管移位发生的几率随之增加，从而也会使得感染发生率增加。但亦有研究显示，PICC单腔与双腔导管使用与导管相关血流感染的发生并无相关性。导管内腔灌注有抗生素可减少导管相关血流感染发生的危险，可用万古霉素封闭导管来杀灭细菌。但抗生素对PICC导管相关感染的预防作用尚需临床进一步探讨[10]。导管局部护理及维护非常重要。插管处皮肤细菌移行是导管发生感染的最常见途径，导管连接处的污染也是隧道式长期导管感染的主要原因。有作者报道半透明膜、透明膜和无菌纱布感染发生率比较无显著性差异[2]。使用透明膜的优点是：①不必要经常更换，可减少护士的工作量;②可直接观察插管部位的局部感染情况;③病人可洗澡，而且不会污染穿刺部位。每7 d更换1次透明膜，但当敷料粘贴不牢固、潮湿或有污染时应当立即更换敷料。

　　3.4 留导管置时间及拔管指征

　　导管留置最长时间没有明确的规定。有作者认为，夏季留管时间为2周，冬季为3周，对于长期导管留置者，尽量使用抗感染导管。需要强调的是在治疗结束时，或出现临床感染症状时，如在留置导管的局部出现红斑、化脓等征象，应尽早拔管;血培养结果阳性，定量或半定量培养发现细菌定植，应拔除导管，必要时在新的部位重新置管。但亦有研究认为，定期更换导管并不能降低导管感染败血症发生的危险[4]。拔管指征：①出口感染，抗菌治疗1～2周，感染仍持续存在;②隧道感染，抗菌治疗1～2周，必要时感染区切开引流;③导管相关菌血症，抗菌治疗2～3周，若疗效差，应考虑化脓性血栓性静脉炎或转移性感染;④硅胶管感染，抗菌治疗3～4周，临床症状快速好转者可不拔管。

　　3.5 专业队伍的培训与管理

　　缺乏置管专业队伍和护理经验、护理人员不足及人员流动等均可增加导管感染的发生率和病死率。而专业人员经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低导管感染的发生率和病死率。应采取专人负责的制度，插管由有经验的医师或在其指导下进行，尽量减少穿刺次数和时间，避免伤口和导管过久暴露。具有5年以上临床经验的护士，通过知识和技能规范化培训，才有PICC置管资格。医院要定期对临床护理人员进行PICC置管技术相关教学，讲授新的PICC置管操作和预防导管相关感染的新理念，使每位护士都掌握导管护理的知识和技术，可使导管相关血流感染的发生率明显下降。

　　随着置管病人的增多，治疗间歇期病人导管的维护成为很突出的问题。PICC导管每周至少维护1次，才能有效防止置管并发症和保证导管的使用寿命。设立PICC专科护理门诊，不但可免除患者带管回家的顾虑，也能为患者提供周到细致的健康教育，及时解决带管期间出现的问题，能有效地预防和降低PICC导管相关感染的发生[11]。导管相关感染是常见的院内感染，只要措施得力，可达到预防PICC导管相关感染的目的。

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