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【关键词】 乳腺癌;改良根治术;皮下积液;皮瓣坏死
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，目前手术切除是治疗乳腺癌最基本的方法[1]。乳腺癌改良根治术(保留胸大、小肌，即Auchincloss手术;保留胸大肌，切除胸小肌，即Patey手术)是目前治疗乳腺癌的主要手段，具有术后并发症少、患者生活质量高等优点[23]。本文回顾性分析我院2002年1月至2008年12月应用乳腺癌改良根治术治疗乳腺癌疾病的65例临床资料，现解剖学分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组65例乳腺癌患者，年龄38～69岁，平均50岁。左侧38例：乳房外上界限发生乳腺癌变15例，内上界限10例，内下界限8例，外下界限5例。右侧27例：外上界限发生乳腺癌变12例，内上界限7例，内下界限6例，外下界限2例。经Auchincloss手术治疗33例，Patey手术治疗32例。临床分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期31例，Ⅲ期7例。术前经组织学穿刺或冰冻病理证实为乳腺癌，均行改良根治术。其中，浸润性小叶癌28例，浸润性导管癌21例，硬癌11例，髓样癌2例，其他类型3例;腋窝淋巴结转移11例：中央淋巴结和尖淋巴结转移4例，胸肌淋巴结转移3例，肩胛下淋巴结转移2例，外侧淋巴结转移2例。其中1个淋巴结转移者6例，2个淋巴结转移者2例，3个淋巴结转移者3例。
1.2 手术方法
全身麻醉后用含肾上腺素的生理盐水沿切口皮下注射，减少创面渗血，分离皮肤与皮下。切口距肿瘤或伤口边缘3～5 cm，采用横行(Stewart)或纵行(Halste、Meyer)切口。常规分离皮瓣后切除乳腺，自内下开始向外上将乳腺连同其深面的胸大肌筋膜一并分离直至胸大肌外缘下。直视下保护胸肩峰血管及胸内、外侧神经分支，自喙突止点根部清除胸肌间淋巴脂肪组织，清扫胸大肌间淋巴结。操作中需要仔细分离，注意勿损伤胸肌神经及血管。清扫腋淋巴结时，将胸小肌向内上提起，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘分离，将其向下分支结扎切断，清除肩胛下肌群的筋膜及腋静脉周围的淋巴脂肪组织。操作过程中注意保护好肩胛下血管、胸长神经及胸背神经。用灭菌的温蒸馏水或生理盐水反复冲洗创面，然后喷洒医用蛋白胶进行彻底止血。腋窝和胸骨旁分别放置22号、18号的橡胶引流管，缝合皮肤，加压包扎，患肢制动。引流管负压吸引3～5 d后拔除。
2 结果
本组病例皮下积液8例，经数次穿刺抽液、局部加压后治愈;部分皮瓣边缘坏死2例;患侧上肢水肿1例;其余病例切口均为Ⅰ期愈合。1例患者6个月后出现胸肌萎缩及上肢功能轻度障碍。术后随访3～9个月，5年死亡2例，1例死于心脏疾病，1例右侧乳腺癌术后3个月同侧腋下复发，6个月后出现同侧胸腔积液，术后3个月死亡。27例Ⅰ期乳腺癌中无淋巴结转移，31例Ⅱ期乳腺癌中有6例转移，7例Ⅲ期乳腺癌中有1例转移。
3 讨论
皮下积液是乳腺癌手术常见并发症，本组皮下积液8例。原因主要有以下几个方面：①手术切除面积大，出血点多、止血不彻底;②高频电刀的灼烧导致脂肪的液化，术后发生无菌性坏死产生较多渗液;③术后创面未行加压包扎或加压包扎不牢靠，细小出血点不能得到有效压迫止血;④术中未能将较大的淋巴管逐一结扎，形成淋巴漏导致淋巴积液;⑤引流时间短或引流不畅。皮下积液的发生与积液量的多少并无明显关系。若其中有血凝块应立即拆除缝线，清除血凝块与积液，以免发生感染。若仅是皮下积液则无需拆线引流，经数次穿刺抽液、局部加压后可治愈。皮下积液的预防注意以下两点：①慎用电刀，不用电刀游离皮瓣，游离皮瓣后彻底止血。虽增加了手术时间，但减少了积液的发生，缩短了术后住院时间。②创面彻底止血，注意不要遗漏细小的出血点。此外，为避免形成淋巴漏，在清除淋巴结时尽可能将淋巴管逐一结扎。保持引流管通畅，如出现堵塞，可用20 mL注射器反复抽吸，必要时可推入5 mL生理盐水冲开引流管堵塞处[4]。
本组有2例皮瓣坏死并发症。皮瓣存活的关键是有独立的血供，影响其血供的因素主要有：高频电刀灼伤、手术游离范围过大、皮下积液、缝合时张力过高、皮瓣过薄、术后包扎不当、感染等[5]。此外，本文认为皮瓣坏死的发生率很大程度上取决于切口的合理设计，这与胸前皮肤血供来源及分布有关。我们多采用Stewart切口，由于胸前的血管神经多沿肋间横行走行，横切口就可避免切断细小的血管神经。此外，由于乳房多为下垂型，横行切口较纵、斜切口皮瓣张力更小，利于切口的Ⅰ期愈合，且切口隐蔽、更加美观。所以切口的设计要符合皮肤血供分布规律及美学规律，尽量选择横向切口，其他类型的切口应尽量避免。当然，无论选用何种切口，切忌切入腋窝，以防术后产生疤痕。
上肢水肿主要是上臂淋巴回流不畅、皮瓣坏死后感染、腋部死腔积液等原因引起的。术后要避免在术侧上肢静脉穿刺、测量血压，卧床时抬高术侧手臂能够预防或减轻肿胀。出现明显水肿时，可采用按摩术侧上肢、进行适当的手臂运动、腋区及上肢热敷等措施[67]。
新辅助化疗与传统的术后辅助化疗相比具有一定优势。某些乳腺癌患者在确诊时即已存在远处的高危微小转移病灶，术前的辅助化疗可以控制原发病灶，减少术后的复发和转移。而且，早期的化疗可以帮助我们判断化疗药物的疗效，从而选择更加有效的药物。本组病例有7例临床分期为Ⅲ期，术前化疗肿块、淋巴结缩小，更加有利于淋巴结的清扫，手术操作更加快捷。晚期患者由于局部肿块较大，血管、淋巴结丰富，治疗的难度增加，新辅助化疗的效果不能令人满意[8]。本组65例乳腺癌患者应用乳腺癌改良根治术治疗，根治效果满意，术后并发症相对较少，并可获得良好的胸廊外形和肢体功能，提高了患者的生存质量及远期疗效，值得临床推广。
【参考文献】
[1] 吕大鹏，徐光炜.乳腺癌普查的国内外进展[J].中国实用外科杂志，2006，26(1):68-70.
[2] 段晓峰，段晓宇，丁彦彬.保留乳房的改良根治术治疗早期乳腺癌的临床应用[J].局解手术学杂志，2004，13(6):384-385.
[3] 吕振海，贾志芳.改良根治术治疗乳腺癌2 680例效果分析[J].华北国防医药，2009，21(6)：20-21.
[4] 张秋英，王淑云，张艳芳.乳腺癌根治术后防治皮下积液的护理体会[J].齐鲁护理杂志，2005，11(11):1700-1701.
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[8] 吕新生.乳腺癌的新辅助化疗[J].中国普通外科杂志，2006，15(10):721-724.