静脉导管穿刺治疗老年肺脓肿的研究

【摘要】  目的 观察双腔中心静脉导管经皮穿刺对老年肺脓肿的治疗效果。 方法 将40例老年肺脓肿患者随机分成常规内镜组和导管组，每组20例。导管组(实验组)在常规治疗的基础上，用双腔中心静脉导管经皮穿刺进入肺脓腔处，并使用生理氯化钠溶液以及尿激酶和抗生素稀释液反复抽洗脓腔，直到脓液相对极少而且清亮，脓腔闭合时，拔出引流管;内镜组(对照组)常规治疗基础上，用纤维支气管镜吸引并冲洗和局部注射给药。 结果 导管组和内镜组2周治愈率分别为55%和15%，出院治愈率为95%和50%，差异有统计学意义(P<0.05)。且导管组平均住院日及发热日数均较内镜组减少(P<0.05)。 结论 双腔中心静脉导管经皮穿刺留置抽洗治疗老年肺脓肿较常规治疗更安全、有效。

【关键词】  老年肺脓肿;双腔静脉导管;穿刺;CT定位

　Abstract： Objective To observe the therapeutic effects of double cavity central venous catheters on pulmonary abscess through percutaneous puncture. Methods Totally 40 elderly patients with pulmonary abscess were divided into two groups (n=20): experimental group and control group. In experimental group, double cavity central venous catheters were inserted into the pus cavity through percutaneous puncture and physiological saline, urokinase as well as antibiotic diluent were applied to wash the pus cavity repeatedly. The catheters were pulled out until the sanies became few and clear and the pus cavity closed. In control group, textile fiber bronchoscope was employed to attract and flush the pus cavity based on the conventional treatment. Results The curative rates within 15 days were 55% and 15% in experimental and control group respectively and those after discharge were 95% and 50 % (P<0.05). The average duration and days having fever were fewer in experimental group than in control group (P<0.05).Conclusion It is safe and effective to treat pulmonary abscess with double cavity central venous catheters

　　Keywords: pulmonary abscess; double cavity central venous catheters; puncture; CT positioning

　　老年人由于心肺等脏器功能减退、基础疾病增多、免疫功能逐渐低下，患上肺脓肿的概率逐年呈上升趋势。肺脓肿常规采用全身应用体位引流、抗生素及纤维支气管镜灌洗等药物和手术结合的方法治疗，但常因全身应用抗生素的抗菌效果不理想、体位引流不能够彻底将脓液引流、反复镜下吸痰病人难以忍受等受限导致其疗效较差[1]。本文就40例老年肺脓肿患者采用CT预定位而后运用x线片引导下双腔中心静脉导管经皮穿刺抽洗创伤面而后注药治疗肺脓肿，有效地解决体位引流治疗不理想、反复内镜操作及手术带来的不良影响等问题，通过和常规治疗方法的比较研究，为临床提供选择参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选取2009年9月至2010年2月本院治疗的40例老年(年龄65岁以上)肺脓肿患者进行研究。所有患者均符合《实用肺脏病学》提出的肺脓肿诊断标准，在取得患者及家属知情同意后成为本创新治疗的研究对象，其中男22例，女18例。进入我科室前体温为38.5～41.6 ℃，入院后检查发现白细胞计数均增高且中性粒细胞比例大于80%，胸部x线片示肺内有炎性病灶，多呈圆形，用纤支镜检查可见有不同程度的脓性分泌物。依照急性生理功能及慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)，同时根据胸部正侧位X线片对病变部位大小进行粗量，并采用现在普遍使用的临床肺部感染评分系统(CPIS)对肺部感染状况进一步进行评分。两组在年龄、性别、评分比较无显著性差异。

　　1.2 治疗方法

　　随机平均分为导管组(实验组)和内镜组(对照组)，每组20例。实验组在常规治疗基础上经CT精确定位后，x线引导选择与胸膜粘连部位并其与距胸壁最近同时要求在脓腔最低处作穿刺点，穿刺成功后固定双腔引流管后(注意保持创口的清洁)，每日抽取脓液(行细菌培养观察其病理学变化，并观察其体积变化)并冲洗2～5次，冲洗液可用生理盐水、第三代头孢、甲硝唑注射液[12]。4～6 h后再用无菌生理盐水反复冲洗2～3次，而后注入阿莫西林钠克拉维酸钾2.5 g用无菌生理氯化钠溶液稀释为25 mL以治疗，拍X线胸片和CT片复查。对照组常规治疗基础上，用纤维支气管镜吸引并冲洗和局部注射给药。待无脓性分泌物及气体引流出后4～6 d，且胸部CT及X线胸片显示肺部脓腔及高密度阴影消失时可拔出引流管[3]。

　　1.3 疗效评价

　　两组患者在每2周及出院时复查一次胸片及血常规。治愈：临床病状与其理症消失，胸部X线和CT显示脓肿吸收，外周血白细胞计数正常，肺部罗音明显减少或消失;显效：临床病理症状基本消除，胸片显示病灶吸收大于60%，包含治愈病例;好转：临床症状减轻，胸片显示病灶部分吸收但范围小于60%，包括前两者的病例;无效：其临床症状无改观，影像学肺部炎症区域阴影大小无变化。观察并比较两组平均住院天数及相关并发症。

　　2 结果

　　根据疗效判定标准，可见实验组显效率各周均高于对照组，2组间差异均有统计学意义(P<0.05)，实验组和对照组2周治愈率分别为55%和15%，出院治愈率分别为95%和50%。实验组和对照组住院天数分别为(7.95±2.96) d和(16.35±7.55) d，实验组明显缩短。实验组出现脓气胸1人次，支气管炎1人次;对照组出现脓气胸1人次，脓胸3人次，支气管炎1人次，喉部不适4人次，心律失常5人次，喉气管痉挛1人次。对实验组19例治愈患者随访4～12个月，平均6个月，均无复发。

　　3 讨论

　　肺脓肿常规治疗为：静脉滴注阿莫西林钠克拉维酸钾和甲硝唑磷酸二钠以及配合雾化吸入治疗药物药物、辅助吸出祛痰、体位引流及食物营养等联合治疗。本组40例老年肺脓肿患者先利用临床肺部感染评分系统对两组实验病例入院时肺部感染状况进行比较，以消除肺部感染的不同程度差异对结果的误差和影响[4]。入院治疗时对临床肺部感染评分大于6分者以第3代头孢菌素治疗4～8 d，之后根据药敏实验结果更换敏感抗生素。

　　老年肺脓肿患者身体情况的差异会出现多种并发症，进而导致机体的免疫功能低下, 并伴有全身器官正常功能受损，而免疫力低下易导致反复感染，造成恶性循环[5]。随着用药时间的延长，病毒细菌等对多种抗生素也产生了耐药性，从而诱发了病毒和细菌的感染，导致机体严重受损，患者临床主要表现为手足无力，呼吸不畅，排痰困难等为其行肺叶切除等肺脓肿根治性手术的风险显著增加。对于这些患者的治疗，临床上用药效果不佳，而外科手术因身体原因无法很好地开展。结果往往是脓肿中的细菌产生大量的毒素，导致患者产生全身中毒症状，进而发展为败血症。

　　现在常用的治疗方法是用全身用药辅助纤维支气管镜下灌洗以及吸痰，但这种方法有两个缺点：每次清理不彻底和反复操作对患者的身体和心理造成很大的创伤，不及时处理则会导致死亡。我科室采用导管经胸部CT检测取最佳穿刺位置，X线引导从胸壁粘连以及靠近脓肿最严重的位置进行穿刺并用导引丝引导双腔管进入病变部位。本方法考虑到由于脏壁胸膜粘连和双腔管直径很细一般不会发生脓气胸，另外因为拔管时导管和炎症刺激脏壁，导致胸膜粘连，所以不会引起支气管胸膜瘘[68]。置管时应注意：在手术前要进行胸部CT和X线联合检测以确定最佳针刺部位;为了固定穿刺针和减少皮肤感染，操作过程中要注意杀菌消毒;冲洗脓腔要少量多次注入清洗液反复抽洗每次冲洗液都要尽可能抽净;拔管前要复查胸部CT，以了解老年肺脓肿患者脓腔的病理发展过程;置管后可很快抽出脓液进行培养并进行病理学检查[9]。

　　双腔中心静脉导管经皮抽取洗涤对肺脓肿的治疗具有操作简单、微创、安全的优点，避免了开胸手术，极大地减少了患者痛苦，疗效确切，可以缩短疗程，降低治疗费用等特点，为巨大肺脓肿及更多有手术禁忌证的老年患者提供了一种较好的治疗方法。

【参考文献】
  　[1] Yu H, Higa F, Koide M, et al.Lung abscess caused by Legionella species: implication of the immune status of hosts[J].Intern Med,2009,48(23): 1997-2002.

　　[2] 陈 辉, 梁永祥.经纤维支气管镜治疗肺脓肿67例疗效观察[J].现代医院, 2009,9(5):59-60.

　　[3] Yunus M.CT guided transthoracic catheter drainage of intrapulmonary abscess[J].Pak Med Assoc,2009,59(10):703-709.

　　[4] Thapa R, Ghosh A, Mallick D,et al.Lung abscess secondary to nontyphoidal salmonellosis in an immunocompetent girl[J]. Singapore Med,2009,50(10), 1033-1035.

　　[5] 姜 涛.CT引导经皮肺穿刺治疗巨大肺脓肿17例体会[J].医学创新研究，2007，4(11)：58-59.

　　[6] RahimiRad MH, Mohammadi. A Multiple bilateral traumatic pulmonary pseuodocysts in a 53 yearold male diagnosed retrospectively[J]. Pneumologia,2010,59(2): 84-86.

　　[7] 谢春岩，魏学武，张 云，等.双腔中心静脉导管经皮穿刺置入治疗老年肺脓肿的疗效[J].中国老年学杂志，2010，(12):16321634.

　　[8] 李景华，王鲜颖，李爱琴.经纤维支气管镜治疗肺脓肿临床疗效观察[J].医药世界，2007，(1):89-90.

　　[9] 蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2005，728-732.