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【摘要】 目的 分析引起心脏骤停(CA)的原因和进行心肺复苏(CPR)结果。方法 总结我院近2年抢救的16例CA临床资料，对所致CA原因及进行CPR主要抢救措施和结果进行回顾性分析。结果 复苏成功7例(43.75%)，失败9例(56.25%)，低血钾、部分医疗操作可诱发CA，室颤、窦性停搏、迷走神经张力增高等是CA的直接原因，及时并积极有效地进行心肺复苏是抢救成功的关键。结论 及时发现和处理引起CA的诱因是避免CA发生的关键因素，机械通气、脑保护，对提高CPR成功至关重要。
【关键词】 心脏骤停;心肺复苏;病因;治疗
Abstract: Objective To analyze the causes of cardiac arrest (CA) and the results of cardiopulmonary resuscitation (CPR).MethodsThe clinical data of 16 cases of CA in our hospital in recent two years were summarized.The cause of CA,main rescue measures and results were retrospectively analyzed.Results According to the results of CPR,7 cases (43.75%) were successful and 9 cases (56.25%) failed.Hypokalemia and medical malpractice were the inducing factors of CA while ventricular fibrillation,sinus arrest and increase of vagal tone were the direct causes of CA.Timely and active implementation of CPR was the key to the successful rescue.Conclusion Timely discovery and treatment of the inducing factors is the key to prevent CA.Medical ventilation and cerebral protection are of great importance in CPR.
Keywords: cardiac arrest; cardiopulmonary resuscitation; causes; results
心脏骤停(CA)是临床最紧急的危险情况，病死率高、复苏成功率低[1]。导致CA原因较多，现将我科近2年来所收治的16例CA患者发病原因及复苏结果进行分析总结，为避免或减少CA的发生，进一步提高复苏成功率提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者16例，其中男11例，女5例。年龄18～57岁，平均为41岁。心脏骤停原因：低钾血症术中心脏骤停1例，急性硫化氢、一氧化碳等混合气体中毒2例，严重颅脑损伤12例，急性毒鼠强中毒1例。复苏成功7例(43.75%)，失败9例(56.25%)。
典型病例1：患者，女，20岁。妇科手术术中心脏骤停行CPR术后30 min转入我院。转入时患者呈深昏迷，双侧瞳孔直径5 mm，对光反射消失，血压43/32 mmHg,心电监护提示室性心律，急查血钾2.36 mmol/L。立即予以人工机械通气，经胃管补钾，同时予10%氯化钾经中心静脉置管持续微量注射泵泵入，头部亚低温治疗进行脑保护，积极扩容，血管活性药物维持血压。患者在转入后2 h内第二次出现室颤心律，均经标准CPR术，心脏电除颤各1次，患者恢复窦性心律。入院后5 h查血钾3.25 mmol/L，血压73/42 mmHg，双侧瞳孔直径4 mm，对光反射迟钝。继续人工机械通气、稳定内环境、血管活性药物维持血压。1周后患者神志恢复，解除人工气道，配合高压氧治疗及小剂量血管活性药物稳定血压，3周后患者痊愈出院。
典型病例2：王某，男，48岁;张某，男，30岁。均因急性硫化氢、一氧化碳等混合气体中毒在外院治疗3 d后转入我院。王某在中毒后即出现呼吸骤停，外院立即予以CPR术、人工气道建立、机械通气及相关治疗，患者未出现心律失常、停搏等并发症。在转入我院后继续予以人工机械通气，有效纠正缺氧，治疗肺水肿、脑水肿和心肌损害，稳定内环境，高压氧治疗，患者2周后治愈出院。张某在中毒后未出现呼吸心跳停止，表现为急性肺损伤(ALI)特征，外院予以常规高流量面罩吸氧及其他相关治疗。患者在中毒后1 d出现心脏骤停，立即行CPR术、机械通气1 d后，患者再次出现心脏骤停，经再次CPR术后转入我院。转入我院时呈深昏迷状，双侧瞳孔直径5 mm，对光反射消失，并伴有DIC存在。予以继续机械，控制DIC，稳定内环境，纠正酸碱平衡失调等治疗后，患者于转入后第2天第3次出现心脏骤停，经CPR 50 min无效死亡。
典型病例3：患者，男，18岁。因误食含毒鼠强食物，急诊送入我院。急诊科予以洗胃后送入我科。患者送入后很快发生严重抽搐，并出现心脏骤停，立即行CPR术，建立人工气道，呼吸机支持。患者心脏骤停10 min后恢复窦性心律，继续镇静止痉，加强导泻利尿，头部亚低温治疗进行脑保护，防止脏器功能损害，并行床旁连续性肾脏替代治疗(CRRT)。患者在治疗5 d后神志恢复，拔除气管插管，高压氧治疗1周后康复出院。
1.2 心肺复苏成功的标准
CPR后出现自主心律，瞳孔较前缩小，对光反射恢复，收缩压大于90 mmHg，肤色转红润，自主呼吸恢复。
2 结果
16例患者分别在入院后30 min至1周内出现心脏骤停，均予以标准CPR、呼吸机支持、脏器功能支持、脑保护等治疗。最早开始心肺复苏时间为1 min，心脏电除颤时间为3.5 min，窦性心律恢复时间为5～30 min;肾上腺素针剂使用剂量为2～20 mg;15例气管插管、呼吸机辅助呼吸;13例患者亚低温治疗，调节温度为32～35 ℃预防脑水肿的发生。5例行高压氧治疗7～15 d。16例患者复苏成功7例，成功率43.75%，死亡9例，死亡率56.25%。
3 讨论
术前积极有效的预防和纠正电解质紊乱及酸碱失衡能有效地避免术中心脏骤停的发生。典型病例1中患者由于术前禁食，血钾水平降低，未能及时予以纠正;术中由于麻醉药物使用，晶、胶体液的使用产生稀释作用，各种应激反应增加，从而发生了心脏骤停。对于低钾血症所致心脏骤停患者，必须超常规、超剂量快速补钾，补钾速度可达2～4 g/h。只有在低钾血症得到纠正后才有可能切实稳定病情，消除室颤[2]。此例患者在2 h内两次出现室颤心律，因此在纠正电解质紊乱及酸碱失衡同时应严密监测心律变化、保护脏器功能，防止CA的再次发生。复苏过程中出现心室颤动应首先采用非同步直流心脏电除颤。心脏呼吸骤停后，几乎均出现不同程度的脑水肿，因此控制脑水肿，是脑复苏的关键。采用亚低温或高压氧治疗，效果显著[3]。
ALI患者建立人工气道宜早不宜迟，对呼吸和心跳尚存的危重病人及时插管进行抢救，成功率远大于呼吸和心跳停止再插管抢救的病人[4]。典型病例2中两位患者都是急性硫化氢、一氧化碳等混合气体中毒，王某因CA出现时间较快，及时予以了人工气道的建立，早期迅速、有效地纠正缺氧，防治肺水肿、脑水肿和心肌损害，预后较好。张某在出现ALI时未能尽早建立人工气道纠正缺氧，患者CA发生时已有心、肺、脑等不可逆的缺氧性损害的组织变性，最终患者因多器官功能衰竭(MOF)、DIC死亡。国内学者[5]认为是硫化氢对心脏存在着直接毒害作用，也许是张某死亡的原因之一。
毒鼠强急性重症中毒主要引起中枢神经系统过度兴奋、抽搐(全身骨骼肌包括呼吸肌群阵挛性及强直性抽搐)、呼吸停止、窒息缺氧，是引起CA发生的首要因素[6]。典型病例3中毒鼠强中毒患者在严重抽搐时出现心脏骤停，经立即行CPR术，建立人工气道、呼吸机支持、镇静止痉后，患者因窒息引起的缺氧状态改善，复苏成功。因此，毒鼠强中毒应尽早、尽快控制抽搐，开放气道，预防因呼吸肌群阵挛性及强直性抽搐发生的误吸和窒息，防止CA的发生。结合导泻利尿、脏器功能保护、CRRT治疗、预防DIC等措施可提高抢救成功率，降低死亡率。
重型颅脑外伤并发症多，可直接影响预后。严重颅脑外伤患者脑灌注压下降、脑血流量不足、脑代谢障碍、脑电生理活动异常和脑疝形成等严重后果，可直接导致CA发生甚至死亡。有研究表明脑外伤后曾出现低血压和低氧血症的患者预后明显较差。连续监测血氧饱和度、动脉血气分析发现，伤后低氧血症发生率高达60%～70%。如能及时发现，并尽早采取切实可行的措施以保证稳定而充分的通气，可达到防治继发性脑损害的目的[7]，从而避免因低氧血症引起的CA发生。电解质紊乱、糖代谢异常、应激性溃疡、癫痫发作、脑血管痉挛、肺部感染等并发症也是严重颅脑外伤患者发生CA的重要因素。严密监测病情变化，及早发现及控制并发症，是严重颅脑外伤患者减少CA发生的重要治疗措施。
目前，CA复苏成功率依然不高，一旦发生CA，即使全力抢救，复苏效果都是有限的。但如果能在患者出现CA前，及时发现和处理引起CA的诱因，采取足够的急救措施,可能会降低患者CA的发生率，最大限度地改善患者的预后，降低死亡率[8]。而高素质的急救人员和系统正规的急救技术是抢救成功的关键。
【参考文献】
[1] 杨兴易，林兆奋，单红卫，等.ICU中心肺复苏结果的五年回顾[J].中华急诊医学杂志，2001，10(6)：373-375.
[2] 刘玉荣，甘晓琴.心肺脑复苏中的配合[J].局解手术学杂志，2004，13(6)：426-427.
[3] 秦书红.标准CPR成功抢救电击致心脏骤停10例[J].中国实用医药，2008，3(30)：161-162.
[4] 袁智勇，管 健，解传仁，等.现场气管插管在院前抢救中的应用[J].新医学，2004，35(8)：496.
[5] 杨明公，李凤华，池洪伟.院前急救死亡778例分析[J].急诊医学，2000，9(4):264.
[6] 景炳文.急危重病例救治与分析[M].上海：世界图书出版公司，2008.217-220.
[7] 赵洪洋.神经外科学新进展[M].武汉：湖北科学技术出版社，2003.42-54.
[8] 时绍兵，郭晓丽，颜 娅，等.肝移植手术中心跳骤停抢救成功1例[J].局解手术学杂志，2008,17(5)：355.