青少年亚健康早期发现与干预：学校卫生服务新领域

【关键词】  早期诊断 亚健康 干预性研究 学生保健服务

　　随着人类疾病谱（disease chart）的变化和生物医学模式（biomedical model）的转变，人们不再认为单纯的没有疾病就是健康，而是更多地关注自身生理、心理和社会等方面的协调与平衡。在20世纪80年代，我国学者提出“亚健康状态”（subhealth status）概念，即在健康与疾病之间还存在一种中间状态，或称之为“第三状态”或“灰色状态”。流行病学调查显示，亚健康问题逐年增加，并呈低龄化趋势。然而，目前对亚健康的成因及诊断等尚不明确。
   
　　将青少年亚健康的早期发现与干预纳入学校卫生服务领域，有助于早期发现损害健康的问题，不但可以及时扭转青少年亚健康状态，而且对成人期的健康保护也有举足轻重的作用。这不仅可以拓展学校卫生服务领域，同时也可以降低由亚健康状态过渡为疾病状态所负担的医疗费用，促进青少年身心的健康成长。

　　1  从阈下精神障碍研究看青少年亚健康早期识别的重要性
   
　　众所周知，传统的疾病诊断需要一个“阈值”，达到不同的疾病诊断系统（如国际疾病诊断系统ICD-10）界定的标准方可诊断为疾病；与之对应的是健康，没有身体虚弱，心理活动有效和平衡，社会适应良好。随着对疾病和健康认识的深入，健康和疾病之间则称之为阈下［1］，由此产生阈下精神障碍（subthreshold psychiatric disorders）。忽视阈下精神障碍，尤其在普通人群调查中，会错失精神障碍早期发现的机会［2］。从20世纪80年代在我国出现的亚健康概念和亚健康防治实践，应与阈下“疾病”的认识一致。即一个人尚未发现躯体结构和生理功能的异常以及可明确的精神障碍，但有躯体上的不适，如虚弱、疲劳等，且找不到可明确的生物学异常；或者是心理上的不适或体验以及社会生存意义上的适应不良，则可归于亚健康范畴［3］。
   
　　近年来，阈下精神障碍的研究得到学术界的广泛关注，主要指有精神障碍的临床症状，但未达到临床诊断为精神障碍的标准。其中阈下抑郁（subthreshold depression）是该领域研究的重点内容，主要包括亚综合征性抑郁（subsyndromal symptomatic depression, SSD）［4］、短暂发作性抑郁（recurrent brief depression, RBD）［5-6］和轻型抑郁（minor depression, MinD）［7］等。流行病学研究显示，阈下精神障碍在任何年龄都存在［2］。一项意大利的研究发现［8］，阈下抑郁的发病率在社区人群中为2.2%～24.0%，在初级保健病人中为5%～16%，总体上超过被ICD-10确诊的抑郁症的发病率。美国学者Fogel等［9］研究表明，轻型抑郁的流行率在普通人群中为2.0%～23.4%，在初级保健机构的病人及其他医疗机构中占4.5%～17.0%，与意大利报道的流行率基本相当，但美国的报道可能高估了轻型抑郁的流行率，其采用的是重症抑郁（MDD）的诊断标准。当症状的严重程度达不到MDD诊断标准时就划为轻型抑郁，因此，这中间可能包含阈下抑郁的其他亚型。我国报道的SSD的流行率在普通人群中约为9.2%［10］，与国外报道有些差异，这主要是由于目前没有统一的诊断标准所造成的。
   
　　有研究表明，阈下精神障碍可能是发展为精神障碍的前奏，对精神障碍的发生有预测作用，而且可能会引起更多的阈下精神障碍的综合疾病；患者往往表现出较低的自我健康认知，日常活动功能的损伤，机体功能的损害，生活质量下降［11］，甚至导致精神分裂和引发自杀行为［12］。阈下精神障碍是心理亚健康领域研究的重要内容之一，从现有运用流调中心用抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, CES-D）、自评抑郁量表（Selfrating Depression Scale, SDS）、儿童抑郁量表（Children’s Depression Inventory, CDI）等评定抑郁症状，表明抑郁症状在儿童青少年群体中具有很高的流行率［13-15］。随着社会竞争的日趋加剧，青少年面临着巨大的升学和/或就业压力。但由于青少年处在特殊的人生阶段，社会化防范机制并不健全，加之其应对资源不足，很可能会引发更为严重的后果，因此，青少年亚健康的早期识别尤为重要。

　　2  建立青少年亚健康评定方法是早期识别的基础性工作
   
　　亚健康已成为困扰青少年健康的重大隐患，而目前国内外尚无统一的诊断标准，这成为制约亚健康研究的主要瓶颈。慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome, CFS）、阈下精神障碍等［16-17］的研究给了人们很好的启示，即建立一套系统的多维评定方法是进行亚健康研究的第一步，并在此基础上进行大规模流行病学调查，以便对我国青少年亚健康的现状进行了解及采取有效的干预措施。
   
　　有学者认为，亚健康主要指人们在身心情感方面处于健康与疾病之间的一种健康低质量状态及其体验［18］。但这个概念的内涵丰富、外延广泛，不同学者对此有不同的理解和认识。赵瑞芹等［19］认为，亚健康状态指无临床症状或症状感觉轻微，但已有潜在的病理信息，而且这种状态是不断变化发展的，既可向健康状态转化，也可向疾病状态转化。由此可以看出，亚健康是处于健康与疾病之间的一种过渡状态，处于亚健康状态的人体检多无阳性体征，而实验室检查多为阴性，这给亚健康状态的诊断带来了很大挑战。目前，现有的传统疾病分类诊断标准（如ICD-10、DSM-IV）提出的相关非特定的躯体疾病和精神障碍，其诊断标准的可操作性有待进一步加强。
   
　　在现阶段对亚健康的分类和分型的时机还不成熟，制定统一的、整体性青少年亚健康筛查方法是开展亚健康流行病学研究的第一步。当前，可先从自评问卷入手，从症状学出发，多维度评价，制定一份有效、敏感的亚健康自评问卷，作为亚健康标准化研究工具之一。自评健康是健康评价的方法之一，在社会科学和健康研究领域中得到广泛应用，是社区人群疾病及死亡独立的预测指标［20-21］。为此，笔者领导的课题组编创了《青少年亚健康多维评定问卷》（Multidimensional Subhealth Questionnaire of Adolescents, MSQA）［22］，并对该问卷的信度、效度、反应度等进行了系统评价［23-24］。为评价问卷的预测效度，将编创的MSQA在全国9个城市（北京、哈尔滨、蚌埠、鄂州、绍兴、太原、广州、重庆、贵阳）推广应用。每个城市抽取省属大学和城乡普通中学（初中、高中）各1所，以初一、初二、高一、高二、大一和大二学生为目标人群，建立一个全国22 325人的队列。在进行MSQA施测的同时，收集他们的生理指标，包括身高、体重、腰围、臀围、收缩压、舒张压、下蹲试验等，并按照知情同意的原则，选取30%左右的研究对象进行生化指标的检测(包括胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素等)。另外，对队列进行为期9个月的随访，主要收集的信息包括因病就诊情况、因病缺课情况、危害健康行为、心血管疾病和代谢综合征相关症状以及心理障碍检出情况（包括情绪障碍、精神障碍和严重精神疾病等）。观察每3个月的因病因伤影响学习时间、伤害发生率、自杀心理与行为发生率、门诊就诊率、心理障碍诊断率、心血管疾病和代谢综合征相关症状发生率，以期对MSQA的预测效度进行评价，发现亚健康症状的检出率男生为46.4%，女生为46.1%；青少年亚健康状态不仅与多种健康危险行为、自杀、自伤行为以及生活满意度有关，还能预测因病缺课率、自杀意念、自杀计划、自杀未遂和多种自伤行为；亚健康状态需要给予关注。

　　3  将青少年亚健康干预纳入学校卫生服务领域
   
　　2007年5月，中共中央下发了《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》（即中央7号文件）［25］，制定了一系列增强青少年体质的措施。文件针对青少年体质健康状况存在的突出问题，提出了一系列加强学校卫生工作的措施和要求，是当前及今后一个时期开展学校卫生工作极其重要的纲领性文件。其中文件强调要“建立和完善学生健康体检制度，使青少年学生每年都能进行1次健康检查”，对健康检查的结果要进行认真的统计分析，对学生健康状况存在的突出问题，要采取切实可行的措施予以解决；文件同时强调，“健全学生体质健康监测制度，定期监测并公告学生体质健康状况”。在社会经济发展的同时，把介于疾病和健康之间亚健康青少年纳入学校卫生服务工作，不但符合中央7号文件的精神，而且满足社会需要，是全面提升学生健康素质的必然要求。
   
　　对具有亚健康症状的学生进行早期识别，扩大学校卫生服务领域。对亚健康青少年开展以生活技能教育为手段的健康教育，倡导健康的生活方式，强化体育锻炼，达到平衡膳食，训练心理有效应对挫折与压力的能力，对青少年身心健康达到普适性影响，从而促进亚健康人群向健康转归；同时，监测亚健康青少年不良转归，及时转诊，获得专科医生帮助，从而有效避免亚健康状态转化为疾病状态，减轻家庭及社会所承受的巨大医疗费用，也将学校卫生服务落到实处。
   
　　对青少年亚健康的成因、预后研究，既是学校工作者面临的挑战，又给学校卫生工作者提供了新的研究领域。如此，进一步为亚健康防治研究特别是亚健康学校干预提供信息、理论支持；同时，这些基础性研究也是为青少年亚健康分类、分型研究积累资料。

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作者单位：安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系，合肥 230032