心脏性猝死的预测

 所谓“猝死”是指突然的、快速的、意想不到的、自然的死亡。猝死有心脏性及非心脏性两类。人的死亡中约有15%～30%为猝死。猝死中有60%～70%为心脏血管疾病。5%尸检证明心脏无器质性改变，认为是交感神经过度兴奋导致儿茶酚胺大量释放（儿茶酚胺血症）的结果。

心脏性猝死发生快、死亡率高、抢救成功率低，所以能够提早的预测和进行积极的防治才是最理想、最有效降低猝死率的有效措施。根据我院近十年发生心脏性猝死的病例75例分析，总结出以下几方面的预测内容。

1 冠心病患者症状“异乎寻常”

如初发型心绞痛发作、并发心律失常，心绞痛变为恶化型不稳定型心绞痛，疼痛时间延长，药物治疗无效，血压及心率波动较大，电解质紊乱及心电图的动态变化。

2 致命性的心律失常及潜在的致命性心律失常

（1）短阵室速，严重的心动过缓，心室颤动。（2）潜在的致病性心律失常T是指室早二联律，ROnT的室早，多形性或多源性室早，成对（串）室早，Q-T间期延长的室早;W-P-W并发快速房颤等心律失常。AMI并发“先兆性”心律失常，常是阵发性室速或室颤的先兆。

3 特征性心电图改变

（1）ST段缺血性压低，压低越明显越提示心内膜下缺血，猝死越易发生。（2）ST段明显抬高及T波直立高耸，这种心电图改变为冠脉主干痉挛性闭塞，为心肌梗死的超极期，较易发生心肌细胞的电生理紊乱，心肌细胞膜极其不稳定，易导致猝死。（3）“墓碑性”ST段改变:为AMI早期表现，猝死率较高;心电图特点:①ST段弓背向上抬高;②ST段抬高超过同导R波;③R波时限很短;④R波幅度甚低。此种“墓碑性”ST段改变不仅预后差，而且提示与心脏自主张力异常有关。（4）AMI后ST-T持久抬高，不是并发室壁瘤就是室壁纤维化，前者1年内的死亡率是49%，无室壁瘤者仅为14%。

4 不稳定型心绞痛

为AMI的前期改变，介于稳定型心绞痛与AMI之间的一种病理改变。心电图有以下特征的改变:（1）R波降低;（2）一过性Q波;（3）传导障碍;（4）心律失常;（5）Q-Tc间期延长;（6）Q-Td（Q-Jd）阳性;（7）晚电位阳性;（8）RR间期散点图异常;（9）HRV异常等改变。不稳定型心绞痛44%～70%发展为AMI，16%发生猝死。

5 左室射血分数（LVEF）

心电图示ST段压低者有74%LVEF<50%，无ST段压低者仅10%LVEF<50%。LVEF≤40%的冠心病，猝死率增加5～10倍，LVEF≤30%者3年内30%～50%死亡。

6 运动后血压下降

冠心病患者体力活动耐力下降及血压下降为心功能不良之征，3年内死亡率为30%～50%。

7 心率变异性（Heart Rate Variability，HRV）

为近年来国内外用于预测猝死的主要方法。HRV有时域（time domain）及频域（frequency domain）两种，前者用的最多。Bigger等指出，HRV降低对预测猝死和心律失常，比LVEF更敏感，比心室晚电位更敏感，更具有特异性，相关性更强。HRV降低有助于预测冠心病患者自主神经系统功能状况的一种有效方法。冠心病患者由于心肌长期缺血，必然损伤心脏自主神经系统，正常情况下，交感神经张力增高及副交感神经张力降低，表现为HRV指数增加;反之，交感神经系统张力降低及副交感神经系统张力增高，表现为HRV指数缩小。心肌的电稳定性依赖于自主神经系统张力的平衡。由于迷走神经活动相对降低，从而交感神经活动相对增加，于是导致心电不稳定性增加和室颤阈值降低，容易发生室颤而猝死。

8 Q-T离散度（Q-Td）也可用Q-J离散度（Q-Jd）

是近年来用于预测心脏性猝死的主要方法。Q-Td的病理基础是因为心肌缺血、炎症、坏死及其他损伤时心肌的不应期长短不一，因而容易发生微小折返，导致心室纤颤而猝死。由于不应期长短不一，所以Q-T间期长短不一。Q-Td检查即在9～12导联心电图上检测Q-T间期，求出最长与最短之差。如果Q-Td之差>60～100ms时室速及室颤极易发生。有人说:Q-Td≥100ms者心梗100%发生心室纤颤。IA类抗心律失常药物有增加Q-Td阳性之弊。

9 R-R间距散点图

R-R间距散点图也称Lorenz散点图。正常的RR间距散点图呈“彗星状”，以45°角向右上延展，分布于40～1000ms RR间距区域，其尾端逐渐变宽。异常RR间距散点图或呈“鱼雷状”、“短棒状”、“三角状”等形状。AMI、心衰、甲亢、糖尿病及房颤等情况下，RR间距散点图均异常，猝死率上升。

10 心脏复苏后再停搏

所谓“心脏复苏成功”是指心脏跳动恢复骤停前的心律。心脏复苏成功后的患者有40%左右在成功后24～48h再次骤停，复苏成功后，心率<60次/min（窦性心动过缓）的患者有73%机会再次心脏骤停，95%左右死亡。复苏后心率介于60～100次/min的患者预后较好，最好是心率>100次/min，猝死率明显减少。

11 急性心肌梗死发生猝死

以下的AMI要警惕猝死发生:（1）广泛性前壁AMI;（2）AMI合并糖尿病;（3）AMI并发AVB及BBB;（4）AMI有25%～50%并发二尖瓣返流，有返流者死亡率高达48%，无返流者仅11%;（5）高龄女性AMI;（6）多发性及多次性（再）梗死;（7）梗死后心绞痛;（8）并发泵衰竭及心律失常者死亡率达91%。

12 血压变异性（BPV）

高血压病患者由于脑动脉硬化及植物神经损伤，血压有较大的波动。高血压病患者心脏血管病的危险性与平均血压高度是正比的，也与血压波动幅度有关。因此要减少 高血压病的平均血压高度，同时也要缩小高血压病的血压变异性。测定24h降压药物的谷峰（T:P）比值，有助于发现24h平稳降压药物。

13 情绪激动及离子紊乱

情绪激动易引起儿茶酚胺分泌增加，增加心肌细胞耗氧量，低钾低镁易造成心肌细胞膜稳定性下降，室颤阈值的降低，增加猝死率。

服用β-受体阻滞剂及钙拮抗剂降低心率，若药物性HRV缩小，并不因此增加死亡率，相反减少猝死率。