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【摘要】 目的 提高对肾积水手术方法和术后肾功能判断的认识。方法 回顾性分析38例单侧肾积水患者的临床资料。结果 梗阻原因有肾盂输尿管连接部狭窄17例，输尿管粘连6例，腔静脉后输尿管5例，输尿管结石10例。治疗方法如下:保留肾脏手术有离断性肾盂成形术18例，输尿管粘连松解术4例，输尿管切开取石术5例，经输尿管镜碎石术（URL术）3例，经输尿管镜输尿管狭窄内切开术1例;肾切除术7例。保留肾脏手术31例中30例获随访，功能恢复组与未恢复组的肾皮质厚度、尿渗透压、pH值及尿β 2 -MG相比差异均有非常显著性（P<0.01）;比较保留肾脏组与肾切除组的上述指标差异亦有显著性（P<0.05）。尿中有细菌感染可导致较严重的肾功能损害。结论 肾皮质厚度、尿渗透压、pH值、尿β 2 -MG以及尿中是否存在感染是判断选择术式及术后功能恢复的综合指标;及早行手术治疗可改善肾脏功能。
关键词 肾积水 功能恢复
The renal function of hydronephrosis judgment after surgery
Teng Weining，Jiang Xin，Wang Wei
The Shen Yang No.5People’s Hospital110023，China.
【Abstract】 Objective To improve the understanding of the surgery method of hydronephrosis and renal funcˉtion revovery after surgery.Methods A retrospective review of38cases of unilateral hydronephrosis was performed.Results Causes of obstruction included stricture of ureteropelvic junction（17/38），ureteral stone（10/38），retroperiˉtoneal fibrosis（6/38）and other causes（5/38）.7cases of38cases treated with nephrectomy.30cases were follow up in31cases of reserved kidney.To compare the group of function recovery with that of function irrecoverywas significant difference in the thickness of renal cortex，the permeability pressure of urine，pH of urine andβ 2 -MG of urine（P<0.01）.The bacterial infection in the urine will cause seriously renal function lesion.Conclusion The thickness of renal cortex，the permeability pressure of urine，pH of urine andβ 2 -MG of urine were useful in selecting methods of surgery and renal funtion recovery after surgery.According to our data early surgery results in improved renal function.
Key words hydronephrosis function recovery
肾积水术后肾功能恢复到何种程度是泌尿科医生关注的问题。本研究采用术前测量肾皮质厚度及分析肾功能;术中测量尿渗透压、pH值、β 2 -MG及做尿细菌培养;解除梗阻术后6个月观察肾功能恢复情况，确定它们与肾功能可复性的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院1997年5月～1999年10月收治的单侧肾积水38例，男22例，女16例，年龄15～66岁，平均41.6岁。突发肾绞痛12例，腰酸胀钝痛18例，血尿8例（镜下血尿5例），尿路感染9例，腹部包块就诊2例，无症状体检B超发现6例。术前所有病人需行B超、IVU检查、另外CT检查15例，ECT检查17例，MRU检查6例。本组病人对侧肾功能正常，总肾功（测血BUN、Cr）正常。梗阻原因有肾盂输尿管连接部狭窄17例，输尿管粘连6例（其中1例为腹膜后位阑尾炎术后所致），腔静脉后输尿管5例，输尿管结石10例。治疗方法如下:离断性肾盂成形术18例，输尿管粘连松解术4例，输尿管切开取石术5例，经输尿管镜碎石术（URL术）3例。经输尿管镜输尿管狭窄内切开术1例，肾切除术7例。肾积水诊断以排泄性尿路造影（IVU）为主要方法，辅以逆行性肾盂输尿管造影。
1.2 观察方法及指标 以B超测量肾皮质厚度;术中取肾盂尿测量尿渗透压、pH值及β 2 -MG、尿细菌培养。对IVU肾脏不显影，ECT无核素浓积，肾皮质厚度<0.5cm者行肾切除术。术后6个月复查IVU和ECT，观察肾功能恢复情况。用MINIANYLIZER尿液自动生化仪测量尿渗透压;用ERMAClinical Refractometer折射计测量尿pH值;由中国原子能科学研究院提供放射免疫试剂盒，应用SN-682自动α免疫计数器进行测定尿β 2 -MG。
1.3 统计学方法 采取计量资料的t检验及计数资料的χ 2 检验进行分析。
2 结果
本组保留肾脏手术31例，30例获随访。将随访者IVU或ECT与术前IVU或ECT对照，肾脏由不显影转为显影，显影时间缩短或肾盂、肾盏扩张减轻，杯口出现，定为功能恢复组，计23例，功能未恢复组7例。两组肾皮质厚度、尿渗透压、pH值及β 2 -MG比较见表1。
两组相比，各指标均有显著差异。肾皮质越厚，尿渗透压越高，尿pH值越低，尿β 2 -MG越高，肾功能恢复越好。反之肾功很难恢复。比较保留肾脏组与肾切除组的各项指标见表2。
表1 功能恢复组与功能未恢复组各项检查比较 （略）
表2 保留肾脏组与肾切除组各项指标比较的χ 2 检验略
所以若肾皮质厚质<0.5cm，尿渗透压<400mOsm/L，尿pH值>7.0，尿β2 -MG>150μg/L，肾功难以恢复，肾切除在所难免。尿细菌培养的病例中有细菌生长者8例，其中4例为肾切除组，3例为功能未恢复组，1例为功能恢复组。
3 讨论
对泌尿外科医师来讲，手术切除肾脏或解除梗阻并非难事，但如何判断积水肾脏有无保留价值及解除梗阻后肾功能恢复情况亦并非易事。上尿路梗阻所致肾积水多为慢性尿路梗阻，肾功能呈进行性损害，若梗阻不解除，最后将出现肾功能丧失。故尿路梗阻的肾功能判断在临床上有着重要意义。
北村康男等 ［1］ 研究了小儿肾积水，发现积水肾的皮质厚度与肾造瘘后肾功能恢复情况成线性相关。皮质越厚，肾功恢复越好。因此尽早解除梗阻，行肾造瘘术或肾盂输尿管成形术，减轻肾盂压力，保持肾脏功能。本组肾功能恢复组与未恢复组的肾皮质厚度相比差异有显著性的意义。肾皮质越厚，肾功能恢复越好。肾皮质厚度>0.5cm者，肾功恢复好，肾皮质厚度0.5cm可作为肾功能可恢复的界限。
肾浓缩功能在发生梗阻后最先受损，然而在解除梗阻后浓缩功能加快。肾功能恢复组与未恢复组相比，尿渗透压越高，肾功能恢复越好。尿渗透压>400mOsm/L，肾功能恢复好;<400mOsm/L，肾功能极难恢复。
发生梗阻后，肾小管上皮细胞Na + -k + -ATP酶活性降低，导致肾小管对钠的重吸收及泌氢泌氨能力下降。尿液酸化能力下降，可以反映肾功受损情况。本组研究中肾功能恢复组与未恢复组的尿pH值越低，肾功能恢复越好。这与Lbrahim ［2］ 报道的梗阻解除后，观察肾功恢复情况时，尿pH值越低，肾功能恢复越好。尿pH值越高，肾功能恢复越差。尿pH值>7.0肾功能很难恢复。
临床上常用的肾功能检查方法，如血BUN、Cr的测定，其结果反映的是总肾功能，无法知道梗阻侧患肾功能，亦不能反映早期肾功能损害。由肾小球滤过，主要在近曲小管被重吸收的β 2 -MG是血浆中的一种小分子蛋白。当近曲小管受损时，尿中β 2 -MG升高。肾积水肾功能受损时，远曲小管功能损害发生先于近曲小管 ［3］ ，当近曲小管功能受损时，肾功能损害已到晚期，尿β 2 -MG升高。即使梗阻解除，肾功能也很难恢复。本研究中，β 2 -MG>150μg/L9例中6例行肾切除，3例肾功未恢复。
行尿细菌培养阳性者8例，占21.1%（8/38），其中功能恢复组中阳性者1例，占4.3%（1/23），功能未恢复组中阳性者3例，占42.9%（3/7），两者相比差异有非常显著性（P<0.01），说明感染是引起肾功损害的重要因素，是造成肾功能难以恢复的原因之一。而感染可促进结石的形成，进一步加重梗阻和肾功能损害。Loo ［4］ 发现肾积水时髓质内压力升高，感染时巨噬细胞浸润，导致内源性血小板因子（PAF）激活，肾内PAF升高可抗血管扩张性PGF 2 合成，造成肾血流减少，加重肾组织损害 ［5］ 。
我们认为肾皮质厚度，尿渗透压，尿的pH值，尿β 2 -MG，以及尿中有无感染，可作为判断采取何种手术方式、以及术后肾功能可复性的综合指标。Koff的实验室研究显示，肾小球滤过率在输尿管梗阻的病例中明显下降，并且延误手术可引起不可逆的肾脏损害 ［6］ 。Chertin等报道如果尽早解除梗阻会使严重的肾功能损害降低到最小的程度 ［7］ 。故我们认为发现肾积水后及早解除梗阻是使肾功能得以恢复的关键因素之一。
参考文献
1 北村康男，尾形太郎，迟田茂.先天性水肾症の临床的研究.日本泌尿会志，1989，80:1776.
2 Lbrahim A，Churchill T，Lambert AA，et al.Radioact