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1 病历摘要
患儿，男，3岁6个月。入院前20天不慎摔伤右肩部。当时右肩关节疼痛、肿胀，但无骨折，无皮肤破损。随后双上肢出现肿胀疼痛。2天后伴发热、气促。在当地给外敷草药，静滴青霉素钠、维生素C等治疗。但症状无好转，且于入院前3天浮肿蔓延至全身，气促加重，烦躁不安，呻吟、呼吸困难，不能平卧，拒食，尿少，以心肌炎收入院。患儿既往健康，无心、肺、肾及内分泌系统疾病，无药物过敏及外伤史。体检:T38.1℃，P160次/min，R40次/min，BP80/60mmHg;神志清楚，精神萎靡，烦躁不安，呻吟不止，面色苍白，呼吸困难，不能平卧，全身浮肿，以颜面及右肩关节近端、双下肢为甚;口唇粘膜微发绀，颈软，气管居中，颈静脉轻度怒胀;双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音;左右心界扩大，心率160次/min，律齐，心音有力，心尖区可闻及Ⅲ/6收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音;全腹软，无压痛，肝剑下3cm，右肋下4.5cm，质中等，无触痛;右肩关节轻触痛，活动尚好。胸部正位片示:心脏扩大，多考虑心肌病;右肩关节骨质未见异常。心电图示:窦性心动过速。电解质示:低钠、低钾、低氧血症。血气分析轻度代谢性酸中毒。肝功:TP51.6g/L，ALB25.7g/L，心肌酶谱:HBDH416IU/L，CK124IU/L，CK-MB18IU/L，AST44IU/L，LDH546IU/L，CRP118.56mg/L;ASO（-）;ANA（-），ds-DNA（-）。血常规WBC19.5×10 9 /L，N0.825，L0.1，M0.075。心脏二维超声示:二尖瓣腱索断裂，二尖瓣重度关闭不全，少量心包积液。入院后立即给吸氧、强心、利尿、抗感染、纠正酸中毒及电解质紊乱，请胸外科医师会诊，准备二尖瓣腱索修补或换瓣术。经保守治疗后精神稍好转，全身浮肿有所减轻。住院第三天家长考虑手术耐受情况及经济问题，自动出院。出院后终因病情危重，于第四天死亡。
2 讨论
该患儿二尖瓣腱索断裂系右肩部外伤冲击波所致。这种间接外力强烈而迅速，外表可无任何损伤而心脏则出现严重损伤。初诊只注意治疗外伤而忽视了心脏功能检查。尤其是出现全身浮肿时未能作胸片、心电图、心脏二维超等相关检查，以及时发现心脏损伤，致使延误诊疗而死亡。这对医务人员及家长无疑是一种遗憾。
作者单位:1653100云南省玉溪市人民医院儿内科
2云南省易门县龙泉卫生院
（收稿日期:2004-01-30）
（编辑 海涛）