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肱骨头粉碎性骨折的发生主要由于关节盂对肱骨头的直接暴力作用所引起，常并发盂肱关节脱位、肱骨头局部的压缩性损伤和骨块的翻转，此种损伤创伤性关节炎的发病率极高 ［1，2］ 。我们应用双极型人工肩关节置换术治疗12例病人，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例中男8例，女4例;年龄56～67岁，平均60.5岁。均有外伤史及肩关节肿胀、压痛、关节活动障碍。X线片及CT示肱骨头粉碎性骨折、部分骨质压缩性改变或部分骨块翻转，9例伴有盂肱关节脱位。受伤后1周内手术8例，2周内手术3例，另1例伤后1个月行手术治疗。
1.2 手术方法及术后康复 采用肩关节前内侧入路，显露三角肌和胸大肌之间的间隙，尽可能不切断止于锁骨的三角肌前部，这对术后肩关节主动活动十分重要。显露肩胛肌腱在小结节上的止点，外旋手臂，在二头肌沟内侧1cm处纵行切开肩关节囊和肩胛下肌腱，暴露肩关节后切除肱骨头碎片，修整肱骨颈部，插入肱骨假体试模，检查试模位置和关节活动，肱骨头的中心应后倾30°，并恰好放在肱骨颈上。后倾角度可以根据假体和二头肌沟、小结节的相对位置决定，也可以根据肱骨内外上髁连线决定。关节活动度一般应达到前屈90°、外展90°、外旋90°。总之，应保证假体植入合适:（1）肱骨头在关节腔内对合良好;（2）肱骨颈长度适当;（3）不会发生近段肱骨在关节内发生卡压现象。彻底冲洗伤口，向髓腔远侧打入一骨栓，以防骨水泥进入髓腔远端。置入假体，肩关节复位，检查关节活动度及稳定性。缝合肩关节囊及肩胛下肌腱，将肱二头肌肌腱一并缝合固定，以增强肩关节前方稳定，如后关节囊过松，可将松弛的后关节囊缝于关节盂的边缘。如果术中行大结节截除，应重新用涤纶线原位固定。术后早期康复锻炼可以防止粘连，促进关节功能的恢复。病人可采用健侧辅助主动运动的方法，应避免引起疼痛及被动牵拉关节，术后功能锻炼尤其应进行三个方向的运动，即前屈、内旋和外旋。所有锻炼方式每天5次，每次10～30min，循序渐进，一直持续到术后12～18个月。
1.3 结果 对于手术结果的评价，目前还没有一个统一的标准 ［2］ 。我们根据患者疼痛解除程度、关节活动度、功能恢复情况、X线所见及病人主观满意度等方面设计了疗效评定标准。优:疼痛完全解除，外展>120°，前屈>150°，能恢复正常工作、生活，病人相当满意;良:疼痛基本解除，外展>95°，前屈>110°，能基本恢复日常生活，病人基本满意;差:疼痛不缓解，外展<95°，前屈<110°，难以恢复日常生活，病人不满意。本组12例经1年以上随访，优7例，良4例，差1例，优良率91.7%。
2 讨论
2.1 双极型人工肩关节置换术的特点及适应证 1955年Neer ［3］ 报道了自行设计的人工肱骨头假体，用于治疗肱骨头粉碎性骨折，取得了较好的疗效。1989年Swanson ［4］ 参照双极型全髋关节的设计思想，设计出双极型人工肩关节假体，这种假体头与内衬之间仍可继续外展上举活动，这样克服了制约性假体对肩峰的撞击作用，因此减少了假体的松动率。人工肩关节置换术的主要适应证是疼痛，造成肩关节疼痛的主要原因是盂肱关节炎，常见的疾病有骨性关节炎、陈旧性骨折或脱位引起的创伤性关节炎、类风湿性关节炎、肱骨头无菌性坏死等疾病。本文介绍的12例肱骨头粉碎性骨折病例，其并发创伤性关节炎属不可避免，因此早期行双极型人工肩关节置换术有利于早日康复，且由于早期血肿尚未机化形成瘢痕，因而手术操作也相对容易。
2.2 影响手术效果的因素及常见并发症 影响双极型人工肩关节置换术疗效的因素很多，除了假体类型、大小、手术技术及术中假体的安放位置是否合适之外，肩袖和三角肌的功能状况、术中对软组织的保护和修复及术后康复等也都不同程度地影响手术效果。
假体松动是人工肩关节置换术后的主要并发症之一，近年来骨水泥技术的改进和骨长入生物固定假体的应用，使得人工肩关节能得到更为可靠的固定。
一般来说，双极型人工肩关节置换术的要求较髋、膝关节更高，手术中常需要修复损伤的肩袖肌腱，术后必须有更适当的康复训练，否则很难获得满意的临床效果，对此医生和病人都应有充分的认识。
参考文献
1 冯传汉，郭世绂，黄公怡.肩关节外科学.天津:天津科学技术出版社，1996，289.
2 吕厚山.人工关节外科学.北京:科学出版社，1998，862.
3 NeerCS.Articular replacement of the humeral head.J Bone Joint Surg，1995，57:215.
4 Swanson AB.Bipoilar implant shoulder arthroplasty.Clin Orthop，1989，249:227.
作者单位:312000浙江省绍兴中医院、绍兴市脊柱及关节病研究所
（收稿日期:2003-10-15）
（编辑李 阳）