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骨科是外科中的一个分科，而上肢骨骨折又是骨科中的一部分，在骨伤科中所占的比例较大。目前交通事故、高空作业、建筑工地的工伤等事故频繁出现。目前，在我医院进行骨折手术的病例主要是上肢骨轻重程度不同的骨折，20世纪新崛起的康复医学也对护理产生了巨大影响，以前医护人员提出的观点“所有的骨科问题都与康复有关”，也逐渐被广大医护人员所认识和接受，在实践中逐步贯穿于护理全过程。因此，笔者在工作中参考有关文献 ［1～3］ 进行实际应用，在此就锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨上端骨折、肱骨干骨折、尺桡骨干双骨折及桡骨远端骨折等六种骨折手术后临床康复的功能锻炼实践应用的体会加以总结。
1 锁骨骨折的康复
患者受伤后，对骨折行妥善固定，保持功能位置，整复固定后行患侧部位远端及对侧健康肢体有计划活动，从手指、手掌、手腕前臂到肘关节，按照这个顺序由远向近，活动次数由少逐渐增多练习。姿势挺胸提肩，肩关节外展后伸，如挺胸双手交插动作。增加活动幅度，由小到大，循序渐进，可以带动患处肌肉血管收缩、舒张、促进血液循环，预防并发症。先在医生护士指导下被动活动，逐渐形成主动训练，训练中手法轻柔，力度适中。
正常肩关节姿位:外展50°，前屈20°，外旋25°，肩前屈、肩关节环转活动、两臂作划船动作等，关节功能如不能得到充分恢复，则必须保证其最有效的起码的活动范围。即以关节的功能位为中心，扩大活动范围。如果锁骨骨折伴合并伤不能立即整复的情况下，只能平卧保持复位和固定，在指导早期功能锻炼时，禁忌作肩前屈、内收等动作。定期机能评价，为下步活动调整计划提供可靠的依据。
2 肩胛骨骨节的康复
一般情况下提倡早日伤肢功能锻炼。在使用颈腕带或三角巾悬吊固定伤肢2～3周内进行伤肢远端手指抓握、手腕旋转端杯子、端碗、拿筷子、肘关节前屈等活动，配合按摩，恢复肌肉张力，协调肌肉间支能力配。
固定2～3周后进行肩关节主动活动，首先由患者自己掌握，一般开始不过分活动，双手叉腰外展、前屈、后伸、内收、双手放下来。避免急于求成，过分牵拉肌肉，又防止放任自流，一味轻视功能锻炼，注意心理寻视。按照正确指导方式循序渐进，每天指导、检查信息反馈，以便调整方案。
3 肱骨上端骨折的康复
首先向病人及家属讲解功能锻炼的作用和意义，在思想上认识，在行动上合作。
早期:一般在伤后2周内，此时损伤部位肿胀消退，骨痂尚未形成，锻炼方式主要限于肢体原位不动，自主的肌肉收缩和舒张，练习握拳、伸指及腕、肘关节活动，练习次数由少到多，频率由慢到快，主要根据病人的身体状况和体力而定。手术病人术后在伤肢无痛苦的情况下，即可开始伤肢未固定部位功能锻炼。
中期:骨折后3～4周，损伤反应消失，骨痂逐步生长成熟，开始练习肩部前屈、后伸。伴外展型骨折禁止外展，内收型骨折禁止内收。练习活动度由小到大，以病人逐渐适应为准。
晚期:骨折愈合坚固，解除固定，进行全面锻炼，直到功能恢复。练习动作如划圆圈，向前弯腰，使上臂自然下垂，活动上肢，顺时针或逆时针在水平面划圆圈;将患侧手置于背后，然后用健侧手托扶患侧手去触摸健侧肩胛骨（肩内旋）;举臂摸头后部（肩外展外旋）;反臂摸腰部，即用患侧手指背侧触摸腰部;患侧手摸过面部，去触摸健侧耳朵（肩内收、肩外旋）;划船动作。
功能锻炼是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带等软组织的舒缩活动，防止肌肉萎缩、关节粘连、骨折疏松、关节僵硬等并发症发生，在病人无痛苦的情况下，可积极开展全身及伤肢肘腕功能锻炼，以利骨折愈合。
4 肱骨干骨折的康复
首先患者所处体位，肘部屈曲90°，前臂稍旋前，吊带悬挂于胸前。
骨折固定后2周内，练习指、掌、腕关节活动，并做上臂肌肉的主动舒缩练习，禁止做上臂旋转活动。固定2～3周后练习肩、肘关节活动;伸屈肩、肘关节，如健侧手握住患侧腕部使患肢向前伸展，再屈肘后伸上臂。解除外固定后，行肩、肘全面锻炼;如肩关节环转，肩内旋屈肘肩外旋，上臂旋转肩外展、内旋、后伸等动作。
以上上肢、肩部的各种活动，以增强手的功能为主。任何练习都不应引起剧痛，不应急于施行手法牵拉，有时练习可产生轻微疼痛，但停止活动后，疼痛应消失。
对于合并桡神经损伤时，一般采用非手术方法治疗，观察2～3个月后桡神经仍无功能恢复的表现时，再行手术探查。在观察期间将腕关节置于功能位置，或使用可牵引手指伸直的活支架，自行活动伤侧手指各关节，以防畸形及僵硬。
对于老年人应尽早加强肌肉、关节功能活动，防止肩肘关节功能障碍，若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其功能活动锻炼，并辅助以理疗和体疗，使之尽快恢复关节功能。
5 尺桡骨干双骨折的康复
复位固定后，即可开始功能锻炼。初期可练习上臂和前臂肌肉舒缩活动，用力握掌，充分屈伸手指的动作。
2周后局部肿胀消退，开始进行练习肩、肘、腕诸关节活动，频率和范围逐渐增加。但禁忌做前臂旋转活动。
4周后练习前臂旋转及用手推墙动作，使两骨折端之间产生纵轴挤压力。其练习方法利用器械做旋转活动练习使患者屈肘90°和手拿火炬棒做前臂的旋前及旋后练习等。
7～9周后，如X线显示骨折已临床愈合，即可拆除外固定，充分锻炼各关节功能。
6 桡骨远端骨折的康复
复位固定后即指导病人开始功能锻炼，帮助制定短期锻炼计划，指导正确的锻炼方法，并督促检查完成情况。
复位固定后早期指导病人用力握拳，充分伸屈五指，以练习手指关节和掌指关节活动及锻炼前臂肌肉的主动舒缩;指导患者练习肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋及环转活动和肘关节屈伸活动。
2周后可进行腕关节背伸和桡侧偏斜活动及前臂旋转活动的练习。开始轻度活动，如无不适，再逐渐增加活动范围和强度。切忌盲目活动，以免骨折再移位。
3～4周后解除外固定，充分练习腕关节的屈伸、旋转活动和尺侧、桡侧偏斜活动。腕关节的功能是手的各种精细活动的基础，因此要特别重视。利用健手帮助患侧腕部练习，是一种简便而有效的方法。如以两手掌相对练习腕背伸，两手背相对练习掌屈或利用墙壁或桌面练习背伸和掌屈等方法。
7 结论
从以上六种骨折的临床康复实践经验可以看出，骨折的治疗原则复位、固定和功能锻炼三者中，功能锻炼即康复阶段在整个治疗过程中占有非常重要的作用，对骨折后手术的成功率扮演着非常重要的角色。随着现代科学的发展，高新技术的引进及推广使用，现代医学也在向纵深精细方向发展，多种学科相互渗透综合，使骨科问题与康复护理之间的关系更加密切，相辅相承，成为一个不可分割的整体。
参考文献
1 郭勇敢，张辉.外科常见手术并发症及失误防治.北京:煤炭工业出版社，2000，152.
2 钟杏梅.创伤骨折救护与康复.武汉:湖北科学技术出版社，2003，15-73.
3 黄钟英.手术与康复.杭州:浙江科学技术出版社，2002，180-212.
作者单位:515000广东省汕头市妇女儿童医院
（收稿日期:2004-02-13） （编辑海 涛）