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【摘要】 目的 总结不同类型膝关节半月板损伤在关节镜监视下治疗的方法及疗效。方法 对165例膝关节半月板损伤患者应用膝关节镜进行诊治，根据半月板损伤的类型分别进行处理，术后追踪观察，总结镜下治疗的近期疗效。结果 半月板部分切除成形术127例（其中包括部分切除及囊肿切除3例、盘状半月板部分切除成形术12例），大部分切除13例，全切除2例，表面修整10例，修补13例;同时行镜下前交叉韧带重建术47例，后交叉韧带重建术7例，前、后交叉韧带同时重建2例，内侧皱襞切除术15例。137例患者获术后复查，追踪时间2～32个月，81例平均LysholmⅡ评分为92分（前、后交叉韧带重建术56例不参与评分），较术前提高49分。结论 根据不同类型半月板损伤应用关节镜进行治疗可达到最大限度保留半月板，创伤小、恢复快、疗效佳，并可同时处理其他病变，诊断准确性高，避免漏诊。
关键词 膝关节 半月板 关节镜
Treatment of different type meniscus injuries of the knee under arthroscopy
Li Weiping，Lin Daoxian，Liu Shangli，et al.
Department of Orthopaedics，the2nd Affiliated Hospital of Sun Yet Sen University，Guangzhou，510120.
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic efficacy of different type meniscus injuries under arthroscopy.Methods 165cases of meniscus injuries werediagnosed and treated under arthroscopy.Therapeutic methods were varied according to the type of meniscus injuries.Patients were followed-up.Results Partial menisˉcectomy were conducted in127cases including3cases cystectomy plus partial meniscectomy and12cases partial meniscectomy for discoid meniscus.Large partial meniscectomy were conducted in13cases.Full meniscectomy were conducted in2cases.Meniscus prosthesis were underwent in13cases.Partial meniscectomy plus anterior cruciate ligaˉment reconstruction were conduded in47cases，partial meniscectomy plus posterior cruciate ligament reconstruction in cases，partial meniscectomy plus anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in2cases.Medial plicaresecˉtion were conducted in15cases.137cases were followed up for2to32months.The knee’s function scored acording to LysholmⅡwere average92（anterior or posterior reconstruction were not included）.Conclusion Arthroscopic surgery to treat meniscus injuries provides several benefits:to retain the meniscus to the mostextend，uneventful postˉoperative period，less operation trauma，better effect，more accurate diagnosis.
Key words knee joint meniscus arthroscopy
随着社会的发展，交通意外、运动创伤日益增多，膝关节半月板损伤已成为常见的关节内组织损伤疾病。人们对生活质量的要求提高以及关节微创技术的应用，传统的开放性膝关节半月板切除术已渐被淘汰。我们对165例不同类型的膝关节半月板损伤患者应用关节镜分别进行治疗，同时对其关节内其他病变进行镜下治疗，取得疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 165例患者中男96例，女69例;年龄6～63岁，平均26.7岁。病程3天～12年。损伤原因:运动损伤86例，车祸致伤39例，跌倒扭伤18例，原因不明22例。临床表现:关节肿胀93例，疼痛145例，弹响117例，关节交锁102例;关节局部压痛139例，浮髌试验阳性56例，麦氏征阳性152例，研磨试验阳性121例。损伤膝侧别:左侧78例，右侧87例。术前膝关节影像学检查:X线摄片正常143例，轻度退行性变16例，关节间隙变窄6例;关节造影6例;MRI检查81例。术前诊断半月板损伤146例，膝关节疼痛待查11例，滑膜皱襞综合征3例，其它诊断5例。术前平均Lysholm-Ⅱ评分为51分（0～94分）。
1.2 关节镜检查及治疗 采用美国Striky关节镜系统进行膝关节腔检查及治疗。常规选用髌内（外）上、髌前内及外侧入路作入水管、关节镜、操作器械的进入通道，根据半月板损伤部位必要时可选择其它入路。镜检可见外侧半月板损伤92例，内侧损伤73例;损伤类型:纵形撕裂51例，水平撕裂26例，斜形撕裂22例，前角撕裂9例，后角撕裂19例，放射状撕裂15例，复合撕裂11例，磨损退变12例。合并其它病变:前交叉韧带损伤69例（完全性断裂47例），后交叉韧带损伤11例（完全性断裂7例），前、后交叉韧带同时断裂2例，膝横韧带损伤5例，内侧皱襞综合征15例，关节软骨损伤62例，盘状半月板12例，半月板囊肿3例，内侧副韧带损伤16例，外侧副韧带损伤7例。术前关节造影5例及MRI检查72例与关节镜下所见一致，9例MRI检查结果与关节镜下诊断不符:漏诊5例，病变范围不符4例。明确半月板损伤部位及类型以决定手术方式（部分切除、全切除、表面修整或修补术）。切除及修整成形器械包括蓝钳、刨削器及低温组织汽化电极;半月板修补采用由外向内法横褥式进行红区或红-白区纵裂伤缝合，术后屈膝30°位石膏夹板固定6周。关节内并发伤的处理包括交叉韧带重建、软骨损伤修整等。
2 结果
关节镜监视下行半月板部分切除成形术127例，其中包括部分切除及囊肿切除3例，盘状半月板部分切除成形术12例;大部分切除13例;全切除2例;表面修整10例;表面修补13例;同时行关节镜下前交叉韧带重建术47例;后交叉韧带重建术7例;前、后交叉韧带同时重建2例;内侧皱襞切除术15例。应用低温组织汽化电极进行部分切除及表面修整共76例，前交叉韧带紧缩术16例。疗效评定:术后无感染病例发生，137例患者获术后复查，追踪时间2～32个月，前、后交叉韧带重建术56例疗效另行评定，81例术后平均Lysholm-Ⅱ评分为92分（72～100分），较术前提高49分。术后再次手术4例:半月板前角损伤残留1例，游离体形成1例，后角残端保留过多引起弹响2例;术后关节活动仍有弹响4例，无疼痛及明显活动障碍，未作进一步处理。
3 讨论
传统开放式半月板手术损伤大，受手术视野及器械所限常导致过多切除半月板组织、损伤半月板残留、残留后角形成舌瓣、不规则部分切除后保留的半月板再次损伤、手术入路处的脂肪垫及瘢痕组织增生嵌入造成Hoffa′s征、软骨损伤等一系列问题 ［1］ 。膝关节半月板是膝关节发挥正常功能不可缺少的部分，其对保持关节稳定、传导负荷及分散应力的功能已为人们所重视，半月板全切除可导致膝关节过早地发生退行性改变，50%以上的患者发生关节疼痛及韧带松弛而出现关节不稳定，远期引发骨性关节炎 ［2］ 。随着微创外科技术的发展，应用关节镜技术对不同类型的半月板进行手术，包括镜下缝合、部分切除整形等，可达到最大限度地保留半月板功能的目的。为避免半月板损伤演变为无法保留的严重撕裂，应对其损伤进行早期诊治，关节镜技术是目前最为有效的方法，诊断率优于关节造影及MRI ［3］ 。文献报道镜下半月板缝合疗效不一，较为肯定的影响因素是关节的稳定性，尤其是前交叉韧带断裂是否同时修复;Enggli等经过长期随诊认为对30岁以下患者在伤后8周以内而裂伤小于2.5cm的外侧半月板损伤进行修复效果最佳。根据半月板血供特点，对红—红区及红—白区撕裂可进行镜下缝合;纵裂、横裂的断面易于处理成新鲜创面，缝合后愈合可能性大，水平裂则较困难;由外而内式或由内而外式缝合半月板时应注意避免神经血管的损伤，应将所经关节囊部完全暴露，内侧甚至需游离隐神经。近年来T-Fix及Fast-Fix技术的应用可减少缝合的并发症，使半月板后角及内后部损伤的修复变得可行而快捷，但对在关 节囊边缘部撕裂者不适用。盘状半月板多见于外侧，手术指征有争议，多倾向于外伤后出现疼痛及弹响时考虑手术。由于关节间隙窄，处理较为困难，要求动作轻柔，选用管径较小的器械，从中央部开始进行切割，切除范围是影响疗效的重要因素，我们的体会是相对多切，并反复屈伸关节，直至弹响、交锁消失，修整边缘;应避免过多切除，否则可导致关节不稳。为避免半月板的碎屑残留在关节腔（尤其是后腔内），形成游离体，我们采取以下两种方法予以解决:（1）大量液体冲洗，后关节囊间歇性挤压，促使碎屑排出;（2）利用刨削器的负压吸引吸出碎屑，可用4mm刨刀套管接刨削器进行各部位的吸引。关节间隙狭窄、后角或内后部损伤时应用钬激光汽化电极或低温组织汽化技术进行手术较为方便简单，同时减少关节软骨损伤及半月板的碎屑产生。
同时处理关节内并发伤是镜下手术的一大优点，既避免漏诊又可一次性手术解决问题。交叉韧带损伤是常见的并发伤，对于诊断交叉韧带断裂者应尽早进行重建手术，以免因关节不稳造成半月板、软骨损伤或损伤加重。关节镜下骨—髌腱—骨移植物（B—PT—B）重建交叉韧带已被公认为重建交叉韧带手术的金标准，疗效明显优于开放式手术，损伤小、康复快［4］ ;随着自体B—PT—B取材后局部并发症日见增多 ［5］ ，不少学者应用其它移植物进行手术，包括股薄肌及半腱肌腱、股四头肌腱—髌骨、同种异体材料等;本组16例ACL及3例PCL重建手术应用由山西省医用组织库提供的同种异体B—PT—B移植物，完整地保留关节原有结构，经术后随访疗效满意，无排斥反应发生。ACL、PCL同时断裂的处理较为棘手，目前较倾向于一期手术完成重建，以利于韧带在稳定的关节中修复重建，如有困难，可先行ACL重建，3周内重建PCL，同时应注意修复侧副韧带，术后1周内应用CPM进行关节康复锻炼。
参考文献
1 吴海山，徐青镭，张中南，等.开放式半月板切除术后膝关节紊乱的关节镜评价与治疗.中华骨科杂志，1995，33（10）:586-588.
2 Allen PR，Denham RA，Swan AV，et al.Late degenerative changes after meniscectomy.J Bone Joint Surg（Br），1984，66（5）:666-668.
3 黄煌渊，蒋知节，李克，等.膝关节造