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大细胞肺癌为肺癌的一种病理分型，其亚型肺大细胞神经内分泌癌（LCNEC）极其少见，经检索国外曾有服道 ［1］ ，但国内尚无报道。我院于2002年12月诊治1例。现报告如下。
1 临床资料
患者，男，61岁，吸烟史40支/日×40年，咳嗽、痰血2月伴声音嘶哑、胸背部隐痛，活动后气促2周。其母死于食管癌。查体:双锁骨上淋巴结（-），心（-），左肺呼吸音低，轻度杵状指。胸片示左肺上叶见一密度增高的巨大块影，肺门影增大，纵隔影明显增宽右移，左隔明显抬高（图1）。1个月后胸片复查示病灶明显增大（图2）。胸部CT示:左上胸腔紧贴纵隔旁11.2cm×10.8cm左右巨大软组织占位阴影，形态类圆型，密度不均匀，平均CT值19.3～28.3Hu，肿块与主动脉弓、降主动脉、左肺动脉分界不清伴血管轻度变形，上纵隔右移明显，左隔抬高，左肺舌段及左下肺片状浸润灶伴节段性含气不全，左下见少量包裹性胸水。主动脉弓旁、隆突前方小淋巴结（图3）。脑CT（-），骨扫描（-）。病灶CT下经皮肺活检、穿刺病理示:成团核异形细胞，恶性肿瘤，倾向低分化癌。2004年1月15日在全麻下行左全肺切除术。术中见:左肺上叶肿块15cm×8cm大小，左肺上叶实变，与胸壁呈冰冻状态，无解剖界限，部分胸膜粘连，上纵隔、隆突下多处淋巴结肿大。术后巨检:（左全肺）切除标本大小23cm×16cm×4cm，距支气管切缘4cm，见一破絮样区，大小15cm×7cm×3cm，切面灰红、灰白。镜下:肿瘤细胞呈实性巢状，小梁状，栅栏状排列，可见菊形团和器官样结构，瘤细胞胞浆量丰富～中等，核染色质大多为细颗粒状及空泡状，可见核仁，核分裂多见。瘤内小血管和血窦丰富，伴大面积出血坏死。支气管切缘未见肿瘤侵犯。（支气管周围5枚，隆突下2枚，上纵隔组1枚）淋巴结未见肿瘤转移，为慢性炎症，尘细胞沉积。免疫组化:CHG-（+）、CK-Pan少许（+），EMA部分（+）。病理诊断:肺神经内分泌癌（大细胞神经内分泌癌），P-T 3 N 0 M 0 。术后患者症状明显缓解。图1图2图3
2 讨论
大细胞肺癌约占所有肺癌的9% ［1］ ，为4种主要组织类型中最低的一种 ［2］。大细胞癌有几种变异型，包括大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌和伴有横纹样瘤表型的大细胞癌。LCNEC患者中男性多见，中位年龄62岁（33～87）岁，基本上所有病人都是吸烟 者，大多数均有超过40包/年的吸咽史 ［3］ 。在LCNEC患者中，很少见异位激素产生，在已报道的病例中尚未观察到［3］ 。CT表现肿块多发生于周围肺野，且肿瘤直径较大，肿瘤可见切迹，但很少发生芒刺样改变，胸膜内陷与血管收束的阴影，多数可伴有肿瘤内坏死灶，但很少伴有空洞形成与末梢部位肺不张;纵隔淋巴结转移率较高，向周围邻近脏器的浸润趋势较显著，可见发生于气肿性肺囊胞壁的肿瘤 ［2］ 。大约2/3的LCNEC是外周型的，其余为中央型，其大小从0.7～9cm，平均为4cm，通常为界限较清的结节，切面棕褐色或红色，有坏死。LCNEC组织学诊断标准:（1）分化差，高度恶性，光镜下呈现器官样、栅栏样、小梁样或菊形团状改变;（2）肿瘤细胞呈大多角形，核浆比值低，核染色质粗或呈泡状，常见核仁;（3）核分裂指数高（≥10/10HPF），每十个高倍镜视野平均有60个核分裂，有时甚至超过100个;（4）肿瘤坏死较多;（5）免疫组化:神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CEA、角蛋白均表达阳性，嗜铬粒蛋白（CHG-A）、Leu-7、突触素、蛙皮素部分表达阳性，电镜下见神经内分泌颗粒特征 ［3］ 。LCNEC还须和分化差的腺癌、鳞癌、肉瘤、淋巴瘤和恶性黑色素瘤相鉴别。LCNEC是一种侵袭性强的恶性肿瘤，50%的病人在1.2年内死亡，5年和10年生存率分别为23%和10% ［4］ 。本例肺内肿块巨大且生长较快，压迫症状明显，只有手术切除减少负荷，才能减轻相应的压迫症状。而且虽然纵隔淋巴结肿大，但术后病理证实淋巴结均未见癌转移，仍为一个相对早期病例，笔者认为对肺内肿块巨大的局部晚期LCNEC，也应尽可能争取手术，缓解症状。LCNEC恶性程度高，预后差，对中晚期患者术后辅以化疗为妥，对术后有病灶残留的，可加以放疗。LCNEC极为少见，目前对此病的放化疗效果未得到肯定，其最佳的治疗方案有待进一步探讨。
参考文献
1 Travis WD，Travis LB，Devesa SS.Lung Cancer［Published erratum apˉpears in Cancer1995，75（12）:2979］.Cancer，1995，75:191.
2 加藤治文他:医学のあみ，1992，160（1）:70.
3 Travis WD，Linnolila RI，Tsokos MG，et al.Neuroen-docrine tumors of the lung with proposed criteria for large-cell neuroendocrine carcinoˉma.An ultrastructural immunohistochemical，and flow cytometric study of35cases.Am J Surg Patbol，1991，15:529.
4 Harveyi P，James B Mitchell，David H J，et al.Lung Cancer.2 nd .2002，426.
作者单位:200030上海市胸科医院肺内科（病理科）
（收稿日期:2004-03-23）
（编辑秋 实）